怎样复印和封存病历

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。如果医患双方就医院的医疗行为产生争议，病历无疑是最重要的基础资料。

当患方认为医院的医疗行为有过错时，就应当开始作相应的准备。准备工作的重要内容之一就是复印病历和封存病历。在具体操作过程中，患方由于对相关法律法规不熟悉、对医院病历的外在表现形式和复杂的内容不熟悉、对病历复印和封存的目的及方法不清楚，因此在对病历复印、封存的过程中留下一些问题，从而为以后顺利解决纠纷造成困难。

对病历的复印、封存主要有时机、内容和方法三个方面的问题。

(一)复印、封存病历的时机

一般来说，当患方意识到医方的医疗行为可能有过错，并给患者造成了实际损害的时候，就应当考虑复印和封存患者的相关病历资料。实际操作中主要有分两种情形：

1、患者治疗尚未结束

这是较为复杂的一种情况。此时，患者还在治疗过程之中，其病历资料还处于未定状态，尚未全部完成。此时能够被复印和封存的病历只能是已经形成的部分。患方如果提出复印、封存病历而又不采取相应防范措施的，可能会给医方以较为充裕的时间用后续病历逃避责任。

患方较为妥当的办法，是在患者病情允许的情况下结束在该医院的治疗(例如转院治疗)并将该患者的病历资料予以复印、封存。如果情况不允许，或患者不愿转院，则只能对已形成的病历予以复印和封存。

2、患者治疗已经结束

一旦患者治疗结束，病历资料就基本处于已定状态。此时复印和封存病历均较为方便，可复印和封存的资料较完整。但此时的病历在相关规定上也并非完全不能修改、添加，因此对患方而言，越早复印、封存病历越有利。实践中主要是两种情况。

患者出院 患者出院后，其病历资料由经治医师整理后交由医院病案管理部门存档。但在存档之前，该经治医师的上级医师和医院医务行政管理部门(医务处、医务科等)有可能对该病历进行抽查、检查并修改，但该修改必须符合相关的规定。

患者死亡 患者在院死亡，其治疗结束，其死亡前的病历资料随之固定下来。但由于患者死前医方一般会有一个抢救救治过程，该抢救记录通常是抢救结束后由经治医师补记。因此，这部分记录通常在患方提出复印、封存病历时不会包括在内。实际操作中综合考虑相关因素，还是越早复印、封存病历越有利。

(二)复印病历：

1、复印病历的权利依据

《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”

《医疗事故处理条例》第十条规定 ：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制业务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。”

根据上述规定可以看出：

第一，患方有权利复印相应病历。如果医方不予配合，实际操作中可以向该医院所属的卫生行政部门投诉并取得病历复印件;

第二，患方可随时要求复印病历，并不限于治疗结束之后;

第三，患方可复印的病历限于客观病历部分，而不是全部病历，属于主观病历的部分医方有权拒绝复印;

第四，患方所复印的病历，医疗机构应当在病历资料上加盖证明印记，即公章。可以是该院的公章，也可以是病历复印专用章;

第五，复印或者复制病历资料时，应当有患方人员在场。

2、复印病历的目的

主要有两点：

一、固定病历的初始形态，防止对病历的非法修改。一般来说，患方修改病历的可能性很小，而医方修改病历的可能性较大。医方修改病历又分两种情况，即合法修改和非法修改。按照《病历书写基本规范》的规定，医方可以合法修改病历，但其修改必须符合相应的规范。例如：应当注明修改日期，修改人员须签名，保持原记录清晰可辨等。如果不符合修改病历规范的，是非法修改病历，为法律法规所不允许。患方将病历复印后，客观上防止了医方非法修改病历。

二、为患方分析病历从而确定医方医疗行为是否存在过错打下基础。患方缺乏医学专门知识，对医方的医疗行为是否有过错、过错在何处、是否可能鉴定为医疗事故、医疗事故可能的等级、医方责任份额的确定等问题无法判断。有了病历复印件，通过向其他医学专家或具有医学背景的律师咨询，对上述问题就可能得到一定的答案，做到心中有数。

3、门诊病历

门诊病历原件通常由患者保管，包括初诊病历记录和复诊病历记录。一般包括患者就医时的主诉症状、接诊医生的检查记录、医学辅助检查的结果、疾病诊断意见、治疗处方等内容。门诊检查过程中形成的各种检查记录的报告原件通常也是由患方保管，同时，该检查记录报告的内容在医方相关检查科室也有相应的登记。

除此之外，按照卫生行政部门的要求，接诊医生还应当将门诊病历中的主要内容记录在门诊接诊记录薄中。如果患方丢失门诊病历，可以在该接诊记录薄中查阅到相关记录。

门诊病历还有一部分是由医方保管的，这就是门诊医嘱执行记录。常见的如门诊输液记录、门诊注射记录、门诊皮试记录等，通常是门诊护士依据医师开具的处方执行治疗的记录。

一份完整的门诊病历应当由上述两部分构成。

4、住院病历

住院病历由医方保管。一份完整的住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

其中，住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)属于客观病历，患方有权复印;病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录属于主观病历，患方无权复印。

5、病历复印中应注意的问题

客观病历要完整性复印 门诊病历较为简单，而且一般由患方保管，须复印的主要是由医方保管的部分。住院病历则十分复杂，操作时建议依下列顺序核对复印病历的完整性。

住院病案首页 通常只有一页，简单记载患者的入院、出院时间;入院、出院诊断;出院时状况等情况。

住院志 是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。记载患者个人基本情况和主诉的为第一页，记载诊断意见并有医师签名的为最后一页。中间可能有若干页，应当有页码编号。

体温单 为表格式，每页记载7天的情况。包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。可为若干页，每页应当有页码编号。

长期医嘱单 记载患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。可以有若干页，每页有页码编号。

长期医嘱执行单 记载护士具体执行医师长期医嘱的情况，由执行护士签名。可以有若干页，每页有页码编号。

临时医嘱单 记载医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。可以有若干页，每页有页码编号。

临时医嘱执行单 记载护士具体执行医师临时医嘱的情况，由执行护士签名。可以有若干页，每页有页码编号。

各种化验、检查报告单 包括化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料。如血液、大小便、血糖、肝功、B超、彩超、X光、CT、心电图、脑电图、病理检验报告等等，应全部复印。

特殊检查(治疗)同意书 经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书，由医师和患者共同签名。通常一至二页。

手术同意书 是经治医师术前向患者告知拟施手术的情况和手术可能存在的风险情况，并由患者签署同意手术的医学文书。由医师和患者共同签名。通常一至二页。

手术记录 是手术医师书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，通常一至二页。

麻醉同意书是麻醉医师术前向患者告知拟实施麻醉的情况和麻醉可能存在的风险情况，并由患者签署同意手术的医学文书。由医师和患者共同签名。通常一至二页。

麻醉记录单 是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，通常一至二页。

手术护理记录单 是手术中巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，通常一至二页。

护理记录 分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，由护士签名。可以有若干页，每页有页码编号。

出院记录 出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，由经治医师签名。通常一至二页。

死亡记录 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，由经治医师签名。通常一至二页。

除上述病历组成部分外，还有一些记载也属于客观病历组成部分，并且在一些较为特殊的医疗纠纷案件中起着重要作用。这些资料包括：

病危通知书医院告知患者及其家属病人病情危重并存在生命危险的书面通知。

医患沟通记录 经治医师与患者本人或患者家属就患者病情进行谈话或告知的书面记录，通常应有医患双方人员签字。

尸体解剖告知记录当患者死亡且医患双方对患者死因存在争议时，医方有义务告知患者家属可以进行尸体解剖查明死因，患方则应明确表示同意或拒绝。

输血记录 医方给患者输血的记录，包括所输血型、交叉合血情况、输入单位等信息。

医用材料记录 是记录植入人体内的医用材料相关信息的资料，包括该医用材料的名称、规格或型号、生产厂商名称、批准文号及编码等。

加盖印章 复印病历的首页加盖医方印章，载明复印件页数和“复印属实”或“原件存于某某医院”字样，并加盖骑缝章。

(三)封存病历

1、封存病历的权利 患方在将相应病历复印后，应当与医方共同将病历封存。

《医疗事故处理条例》第十六条规定“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”

《医疗事故处理条例》第十七条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。”

根据这一规定可以看出：第一，医患双方均可以要求封存病历并应当在医患双方在场的情况下封存病历;第二，被封存的病历是该病历中的主观病历，但也可以封存全部病历;第三，被封存的病历可以是复印件。实际操作中对该复印件应当由患方签字、医方加盖公章后封存;第四，对涉及争议的医疗实物也可以封存;第五，涉及疑似输血引起不良后果需要对血液进行封存保留的，该血液的采供血机构须派员到场;第六，被封存的病历须在医患双方在场的情况下才能启封。

2、封存病历的目的

主要有两点。

一、进一步固定病历的初始形态，防止对病历的非法修改;由于患方只能复印病历中的客观病历部分，对医方保管的主观病历无法掌控，客观上存在医方通过修改主观病历以逃脱责任的可能性。因此，通过对主观病历的封存，达到进一步固定病历初始形态、防止对主观病历进行非法修改的目的。

二、为进行相关鉴定提供客观真实的病历资料。进行相关鉴定最主要的依据之一就是病历资料。通过对病历的复印和封存，保证了医疗事故技术鉴定能够在客观真实的病历资料基础上进行，从而得出客观公正的鉴定结论。

3、封存病历应注意的问题

医患双方在场共同封存。

对病历资料本身，不论是原件还是复印件都要求加盖医方公章和骑缝章。

封皮贴妥封条，患方骑缝签字、医方加盖公章和骑缝章。病历封存之后由医方或卫生行政部门保管。

如果患者治疗尚未结束，则只能就已经形成的病历进行封存。实践中，出于患者继续在院治疗的需要，此时一般是将病历复印一份并加盖公章、患方签字后再封存该复印件。病历封存后形成的新的病历资料，则待患者治疗结束后再封存。

四川聚仁德律师事务所王伟凡律师

二〇一四年六月十八日