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民事起诉状(格式)

发布者:林塭丰律师|时间:2016年12月26日|分类:法律顾问 |651人看过

民事起诉状

原告:李,女,汉族,生于1951年9 月25 日,上海某有限公司员工。

  住址:上海市市××路××号1701室,电话:×××××

  被告:张×,男,汉族,上海某巴士集团有限公司驾驶员。

  住址:上海市××路××号602室,

  被告:上海市某有限公司。

  法定代表人:郝××       住所:上海市××路××号。

 电话:×××

  诉讼请求:

  一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金60000 元(具体详见清单);

  二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费15000元;

  三、赔偿原告助动车损失费4000 元;

  四、本案诉讼费由被告承担。

  事实与理由:

  2011年9月1日下午一时许,当原告在上班途中,骑助动车正常行经上海市黄浦区××路与××路交叉路口时,遭遇被告驾驶的小客车(牌号为:沪A×××××)右转弯撞击,致使原告头部直接坠地及身体多处受伤,并致使原告的助动车严重损坏。事故发生后原告被送往上海市第六人民医院治疗,经门诊诊断,造成原告头部颅底骨折,左颞顶头皮下血肿、压痛、耳聋等。后经××公安分局交巡警支队认定,被告对上述事故承担全部责任,原告无责任(见证据1)。原告又于2011年12月28日,经司法部鉴定中心伤残评定,确认“路交通事故致颅底骨折,遗留头痛、头晕,左耳伟导功能障碍,属十级伤残” (见证据2)。又于2012年2月9日,双方不能达成一致意见,交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

  综上所述,原告认为:被告的行为显然构成对原告的侵权,并且直接给原告造成了人身损害和经济损失,据此,原告为维护自身合法权益,依法提起诉讼,恳请法院支持原告的诉讼请求。

  此致

上海市××区人民法院

                                                  具状人(签名):

                                                  2012年  5月  日

  附件:1、本诉状副本3份。

  2、证据10 份,共11 页。

  3、原告的身份证复印件。

  4、被告的信息资料。


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