授权委托书

委托人姓名：                       性别：       民族：

受委托人姓名：                     性别：       民族：

工作单位：                          出生年月：

住址：

现委托         为我与            

一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限选择下列第

（   ）项：

壹：一般委托。

贰：特别授权委托，权限包括：代为调查，起诉，提供证据；代为出庭，自行和解，接受调查；代为承认，放弃，变更诉讼请求，提起反诉，提起上诉；代为签署有关法律文书；代为撤诉。

     委托人：

                               年    月     日