谢某某医疗损害责任纠纷一案代理患方陈述意见
南京市医学会鉴定组：
一、诊疗过程简介
患者谢某某（已殁），男，因摔伤致“脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿”，2014年12月19日0:00急诊入住某某市第一人民医院神经外科，全麻下行“右侧额颞开颅颅内血肿清除+去骨瓣减压术”。术后转ICU治疗，予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，脱水降颅压等，病程中一直给予头孢他啶和哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗。12月25日行“气管切开术”，12月29日转脑外科继续治疗。病程中出现全身皮疹，伴发热，体温最高38℃，拟诊药疹予以激素地塞米松等支持治疗后效果不佳，且全身皮肤出现散在瘀斑，伴气管套管处出血。1月13日晚间，患者病情改变，再次转入ICU抢救。1月14日急诊血常规化验检查：白细胞22.82×109，血红蛋白86g/L，血小板297 .00×109，D-二聚体99.20ug/ml；患者呼吸急促，频率达47次/每分钟，予以呼吸机辅助呼吸，美罗培南、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，低分子肝素6000IU皮下注射等抗感染、抗凝治疗。因病情危重，1月14日转入南京某总医院急诊科继续治疗。出院诊断：1、呼吸困难原因待查：肺栓塞？心力衰竭？ARDS、肺部感染；2、内开放性颅脑损伤术后，脑挫伤，创伤性蛛网膜下腔出血，右侧额颞硬膜下血肿，右颞硬膜外血肿，脑疝，右侧中颅底骨折；3、胸部损伤；4、腹部损伤；5、应激性溃疡；6、气管切开术后。
南京某总医院急诊科2015年1月14日14时16分病危通知单诊断：呼吸衰竭，肺栓塞？急性呼吸窘迫综合症？凝血功能障碍，右侧额叶颅内血肿清除术+去骨瓣减压，多脏器功能衰竭。2015年1月17日诊断：肺部感染好转，其他诊断：呼吸衰竭好转、凝血功能障碍好转、多脏器功能障碍好转、重度颅脑外伤手术后好转，转入急诊科40区，诊断：肺部感染、呼吸衰竭、凝血功能障碍、多脏器功能障碍、重型颅脑外伤术后。检查血栓弹力图提示严重低凝状态。入院记录现病史有“2015年尝试堵气切套管期间出现气促、呼吸困难，并于1月13日开始出现全身皮疹，伴发热，最高体温38℃，当地医院拟诊药疹，予激素等支持治疗后效果不佳，且全身皮肤出现散在瘀斑，伴有气切套管处出血。患者逐步出现意识障碍”。
患者在南京某总医院治疗8天，1月21日患者血压下降，脉氧测不出，心率下降并停止。查体：双瞳散大固定，血压及脉氧测不出，心音不能闻及，大动脉搏动消失，即予床边抢救后一过性恢复自主心率，但生命体征极度不稳定，虽以异丙肾上腺素提升心率及去甲肾上腺素维持血压，但患者再次出现心跳停止，经持续胸外心脏按压及静推肾上腺素后效果不佳，患者于2015年1月21日23:15许死亡。患者妻子提出尸体运回老家，主治医师刘某某要求患方签署出院申请后未予宣布死亡，未予出具死亡医学证明书。出院记录的住院期间治疗示“2015年1月21日出现病情加重，患者家属要求放弃治疗，自动出院，…请示上级医师，予自动出院”。出院医嘱：回当地医院继续治疗。出院时间为2015年1月22日。
二、患方意见
1、患者并非死于颅脑外伤及手术，其因病情恶化死亡，源于肺部感染、凝血功能障碍（弥散性血管内凝血“DIC”），最终导致多脏器功能障碍、衰竭。而感染性疾病因败血症、内毒素血症是引起DIC的发生重要原因之一（见：人民卫生出版社第七版《病理生理学》P326、P330-331、人民卫生出版社第七版《内科学》P814、P815）。某总医院病历记载“当地医院拟诊药疹予以激素等支持治疗后效果不佳，且全身皮肤出现散在瘀斑”；某某市医院2015年1月14日急诊血常规化验检查：白细胞22.82×109，血红蛋白86g/L，血小板297 .00×109，D—二聚体99.20ug/ml。本例发生DIC的相关表现应该从2015年1月13日即开始。
2、肺部感染为颅脑手术后及气管切开后常见的并发症之一，需要有效的抗感染治疗。本例在抗菌药物应用中存在使用无效的抗感染治疗，从2014年12月19日开始至2015年1月14日期间，一直使用的是头孢他啶、哌拉西林钠他唑巴坦、地塞米松抗感染治疗。但患者2014年12月23日白细胞：11.05×109/L、C反应蛋白：71mg/L，2014年12月27日白细胞：13.35×109/L，2014年12月29日白细胞：22.10×109/L、中性粒细胞：84.94%、超敏C反应蛋白：39.83 mg/L（参考值0—4 mg/L），2015年1月5—9日白细胞：5.06×109/L—8.61×109/L（指标下降或正常或反应差？）2015年1月14日白细胞：22.82×109/L，以上检验结果均表示有感染存在。2014年12月28日痰培养送检，2015年1月2日痰培养检验报告示：头孢他啶耐药（哌拉西林他唑巴坦未做检验？），但经治科室并没有给予更换有效地抗感染药物。2015年1月7—8日出现皮疹。
3、某某市医院诊断“药疹”，在通常情况下，发生药物过敏反应可以使用糖皮质激素类药物抗过敏治疗，本例“药疹”的发生即过敏反应的诊断系误诊，患者出现皮肤皮疹直至出现瘀斑，非因过敏反应结果，综合相关检验指标以及最终出现DIC是否应当考虑为感染加剧引起的皮肤表现。本例患者地塞米松使用存在严重不当，糖皮质激素的应用是把双刃剑，卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知（卫办医政发〔2011〕23号）有关糖皮质激素类药物临床应用指导原则中要求应用糖皮质激素类药物应当非常谨慎，药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用，其中多次载明要求存有感染的患者应当在有效抗感染的情况下使用糖皮质激素类药物，因为该类激素具有免疫抑制作用，糖皮质激素类药物的不良反应之一就是可以诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染；地塞米松说明书中也载明了“未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染”为其使用禁忌症。本例患者经证实并没有得到有效的抗感染治疗（使用的是具有耐药性的抗菌药物），但使用地塞米松达8天之久，因此造成感染的加重与播散，在细菌毒素的作用下，导致凝血功能发生障碍，最终呈现出多脏器功能障碍而死亡。
4、南京某总医院的诊断与与某某市医院的诊断不一致，检查血栓弹力图提示严重低凝状态。在急诊病出院诊断各项疾病（肺部感染、呼吸衰竭、凝血功能障碍、多脏器功能障碍、重度颅脑外伤术后）治疗结果均是“好转”的情况下，未能持续治疗好转，2015年1月22日抢救记录显示患者死亡情形下，未出具死亡证明书，将死者作为活人予以自动出院。
5、两家医院均有过错，某某市医院的过错是：①患者自2014年12月19日至2015年1月13日在有感染未得到控制的情况下，一直使用具耐药的头孢他啶等抗菌药物，没有升级使用抗生素，一直到2015年1月14日才使用头孢哌酮舒巴坦；②痰培养结果出来后（2015.1.2），已经显示所用抗菌药物具有耐药性，但未及时根据药敏结果调整使用抗菌素。③在感染没有得到控制的情况下，持续8天使用激素地塞米松，掩盖了症状，导致感染播散加重且不可逆、多器官衰竭、DIC，最终死亡。
南京某总医院的过错是：①治疗不够积极，未能改变凝血功能障碍。②伪造病历，2015年1月22日抢救记录显示患者抢救无效，出院医嘱却为：回当地医院继续治疗。
5、两家医院责任是，某某市医院药物治疗误诊与患者死亡存在直接因素，过错系重大，原因力为主要；南京某总医院治疗不够积极，未能改变凝血功能障碍，与患者死亡后果亦有一定因果关系，原因力为次要。南京某总医院隐瞒抢救事实，伪造出院诊断结果和医嘱，具有违法性。患者因颅脑受伤，术后抵抗力较低，与死亡后果也有一定关系，原因力为轻微。
结论是，某某市医院应承担主要责任，南京某总医院承担轻微责任。
患方（签名）： 代理人：江苏当代国安律师事务所武源律师
2015年6月15日
附：南京市医学会鉴定意见是南京某总医院不存在医疗过错行为，某某市医院存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。
