陈述申辩笔录

陈述申辩笔录

案由：               

当事人：          

陈述申辩人：姓名         性别         联系电话         身份证号         

与当事人的关系：                        

陈述申辩地点：         

陈述申辩时间：      年    月    日    时    分至    时    分

行政执法人员：         执法证件号：          

          执法证件号：                      

记录人：          执法证件号：                      

陈述申辩内容：         （记录当事人或陈述申辩人对案件事实、处罚理由和依据、执法程序及案件性质、处罚情节轻重等陈述申辩的内容；承办人员根据需要，可询问当事人有关情况）         （笔录尾页应当注明“上述笔录内容，记录属实”）

陈述申辩人签名：           年  月  日

行政执法人员签名：           年  月  日

记 录 人签名：           年  月  日

备注：

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