当事人交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，仍在医保中心报销27394.69元，案件已移送公安机关侦办
最高裁判实务    2025年09月23日 11:40 山东

来源：国家医保局公布7起个人骗取医保基金典型案例

案例六 吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案

2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据分析发现城乡居民医保参保人骗保案件，涉事人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，经调查核实，高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。镇赉县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，已责令高某退回套取的医保基金27394.69元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。

骗保事件全回顾

让我们将目光聚焦到 2022 年 7 月 2 日，这一天，对吉林省白城市镇赉县的参保人高某来说，是命运的一个转折点。一场突如其来的交通事故，打破了他原本平静的生活 。高某在此次事故中受伤，随后被紧急送往医院进行救治。经交警部门认定，该事故责任明确，肇事方需承担高某此次事故的全部医疗费用。很快，肇事方按照规定，全额支付了高某因交通事故产生的所有医疗费用，这一过程有完整的支付记录和相关协议作为凭证。

然而，令人意想不到的是，高某却在伤愈后，打起了医保基金的歪主意。他明知自己的医疗费用已由第三方赔付，不符合医保报销条件，但在利益的驱使下，选择了隐瞒这一重要事实。2022 年 ，高某带着精心准备的虚假材料，前往镇赉县医疗保险经办中心申请医保报销。在办理报销手续时，他表现得镇定自若，对工作人员的询问也是对答如流，试图蒙混过关。医保经办中心的工作人员在初次审核时，由于高某提供的材料表面上看起来并无破绽，便按照常规流程为他办理了报销业务。就这样，高某成功骗取了医保基金 27394.69 元。这笔钱到手后，高某以为自己的骗保行为天衣无缝，不会被任何人察觉，心中暗自窃喜。

在接下来的一段时间里，高某继续像往常一样生活，仿佛什么事情都没有发生过。但他万万没有想到，大数据的 “火眼金睛” 已经盯上了他。随着镇赉县医保局大数据分析系统的不断完善和升级，高某的骗保行为逐渐浮出水面。2025 年 4 月，医保局工作人员在利用大数据系统对医保报销数据进行日常筛查时，发现高某的报销数据存在诸多疑点。这些疑点就像一个个红灯，在大数据系统中不断闪烁，引起了工作人员的高度警惕 。于是，医保局立即启动专项核查程序，对高某的医保报销情况展开了深入调查。

法律亮剑：骗保的后果

在高某骗保案中，镇赉县医保局迅速行动，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，责令高某退回套取的医保基金 27394.69 元。这一法律条款明确指出，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付；基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿 。而高某的情况，显然属于第三人已支付医疗费用，却隐瞒事实骗取医保基金的违法行为，医保局的处理决定于法有据，是对医保基金安全的有力维护。

随着案件移送公安机关进一步侦办，高某将面临更为严厉的法律制裁。骗保行为绝非简单的违规，而是触犯了法律红线。根据《中华人民共和国刑法》相关规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于诈骗公私财物的行为。一旦被认定为诈骗罪，高某将依据骗取金额的大小和情节严重程度面临不同程度的刑罚 。若骗取金额达到 “数额较大” 标准，根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的 “数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大” ，可能会被处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；若数额巨大或者有其他严重情节，将处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产 。高某骗取医保基金 27394.69 元，已达到一定数额标准，等待他的将是法律公正的审判。

法律的威严不容挑衅，骗保者企图通过不正当手段获取利益，最终必将自食恶果。这不仅是对高某个人的警示，更是对全社会的一次普法教育，让人们深刻认识到，医保基金是受法律严格保护的 “救命钱”，任何侵害医保基金安全的行为，都将受到法律的严惩。