本次新型冠状病毒感染的肺炎疫情大面积爆发，其有传染病防控方面的特殊要求，但其也是人类无数疾病中的一种，要提高救治成功率，最大程度地降低死亡率，还应当回归基本的临床诊疗思维，采用更加科学合理的方法对病患进行预检分诊分级，根据不同分诊等级合理分配有限的医疗资源。
原创：医疗律师徐志宏
新型冠状病毒感染的肺炎疫情肆虐至今已经2月余，如果以官方公布的确诊和疑似病历数量之和为统计口径，可以看到人数已经达到4万余人，且病患人数还在不断增加。但是实际病患数量应该更多，今天环球网报道“武汉市民通过互联网平台发求助信息 武汉官方回应”，指出针对这些市民自发的求助信息，“经宣传工作组核实相关区和信息中提供的联系方式，截至2月3日，有135条求助信息得到相关区和部门的积极响应，病患已经得到妥善安置”。
这篇报道并没有提及有所谓“发布虚假信息”和“造谣”的情况，可见市民发布的求助信息基本都是真实的，可见社会上还是有很多未进入有效诊治流程的重症患者。
为扩展收治能力，武汉先后建成及即将建成火神山和雷神山两所医院，将增加隔离收治床位2600张。但是在这等规模的疫情下面，这增加的2600张床位显然依然无法改变“一床难求”的残酷现实。
每一张床位就是一份生的希望，什么样的病人才能占用如此宝贵的医疗资源？那就需要对病人分等级。
这种预检分诊做法在急诊室突发大量患者集聚情况下是常规的做法，以及在战时紧急状况下为保证伤员最大程度生存是必要的做法。
关于急诊预检分诊分级
emergency
急诊分级共分为“四个分级”，是将患者分为“濒危、危重、急症和非急症”1-4级分级管理，遵循从重到轻、从病情迅速变化到相对稳定的原则，合理安排患者就诊顺序，优先处理较重病人。
急诊预检分诊分级标准（2018年版）
Ⅰ级
?患者特征：急危
?级别描述：正在或即将发生的生命威胁或病情恶化，需要立即进行积极干预
?客观评估指标：心率>180 次/min 或<40 次/min；收缩压<70 mmHg/急性血压降低，较平素血压低30~60 mmHg；SpO2 <80% copd="">41℃；POCT 指标；血糖<3.33>7.0 mmol/L
?人工评定指标：心博/ 呼吸停止或节律不稳定；气道不能维持；休克；明确心肌梗死；急性意识障碍/无反应或仅有疼痛刺激反应（GCS<9）；癫痫持续状态；复合伤（需要快速团队应对）；急性药物过量；严重的精神行为异常，正在进行的自伤或他伤行为，需立即药物控制者；严重休克的儿童/婴儿；小儿惊厥等
?响应程序：立即进行评估和救治，安排患者进入复苏区
?标识颜色：红色
Ⅱ级
?患者特征：急重
?级别描述：病情危重或迅速恶化，如短时间内不能进行治疗则危及生命或造成严重的器官功能衰竭；或者短时间内进行治疗可对预后产生重大影响，比如溶栓、解毒等
?客观评估指标：心率:150~180 次/min或40~50 次/min；收缩压：>200 mmHg或70~80 mmHg；SpO2 ：80%~90% 且呼吸急促（经吸氧不能改善）；发热伴粒细胞减少；POCT 指标；ECG 提示急性心肌梗死
?人工评定指标：气道风险: 严重呼吸困难/气道不能保护；循环障碍，皮肤湿冷花斑，灌注差/怀疑脓毒症；昏睡（强烈刺激下有防御反应）；急性脑卒中；类似心脏因素的胸痛；不明原因的严重疼痛伴大汗（脐以上）；胸腹疼痛，已有证据表明或高度怀疑以下疾病：急性心梗、急性肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤、急性心肌炎/ 心包炎、心包积液、异位妊娠、消化道穿孔、睾丸扭转；所有原因所致严重疼痛（7~10 分）；活动性或严重失血；严重的局部创伤-大的骨折、截肢；过量接触或摄入药物、毒物、化学物质、放射物质等；严重的精神行为异常（暴力或攻击），直接威胁自身或他人, 需要被约束
?响应程序：立即监护生命体征，10min 内得到救治，安排患者进入抢救区
?标识颜色：橙色
Ⅲ级
?患者特征：急症
?级别描述：存在潜在的生命威胁，如短时间内不进行干预，病情可进展至威胁生命或产生十分不利的结局
?客观评估指标：心率：100~150 次/min 或50~55 次/min；收缩压180~200mmH g 或80 ~ 90mmHg；SpO2 ：90%~94% 且呼吸急促（经吸氧不能改善）
?人工评定指标：急性哮喘，但血压、脉搏稳定；嗜睡（可唤醒，无刺激情况下转入睡眠）；间断癫痫发作；中等程度的非心源性胸痛；中等程度或年龄>65 岁无高危因素的腹痛；任何原因出现的中重度疼痛，需要止疼（4~6 分）；任何原因导致的中度失血；头外伤；中等程度外伤，肢体感觉运动异常；持续呕吐/脱水；精神行为异常：有自残风险/急性精神错乱或思维混乱/焦虑/抑郁/潜在的攻击性；稳定的新生儿
?响应程序：优先诊治，安排患者在优先诊疗区候诊，30min 内接诊；若候诊时间大于30 min，需再次评估
?标识颜色：黄色
Ⅳ级
?患者特征：亚急症
?级别描述：存在潜在的严重性，如患者一定时间内没有给予治疗，患者情况可能会恶化或出现不利的结局；以及症状将会加重或持续时间延长
?客观评估指标：生命体征平稳
?人工评定指标：吸入异物，无呼吸困难；吞咽困难，无呼吸困难；呕吐或腹泻，无脱水；中等程度疼痛，有一些危险特征；无肋骨疼痛或呼吸困难的胸部损伤；非特异性轻度腹痛；轻微出血；轻微头部损伤，无意识丧失；小的肢体创伤，生命体征正常，轻中度疼痛；关节热胀，轻度肿痛；精神行为异常，但对自身或他人无直接威胁
?响应程序：顺序就诊，60 min 内得到接诊；若候诊时间大于60min，需再次评估
?标识颜色：绿色
Ⅳ级
?患者特征：非急症
?级别描述：慢性或非常轻微的症状，即便等待一段时间再进行治疗也不会对结局产生大的影响
?客观评估指标：生命体征平稳
?人工评定指标：病情稳定，症状轻微；低危病史且目前无症状或症状轻微；无危险特征的微疼痛；微小伤口-不需要缝合的小的擦伤、裂伤；熟悉的有慢性症状患者；轻微的精神行为异常；稳定恢复期或无症状患者复诊/仅开药；仅开具医疗证明
?响应程序：顺序就诊，除非病情变化，否则候诊时间较长（2~4 h）；若候诊时间大于4 h，可再次评估
?标识颜色：绿色
摘自：《急诊预检分诊专家共识组.急诊预检分诊专家共识》.中华急诊医学杂志.2018.27(6):599-604.
那么根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》总结的本病临床特点，“重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现”，我们为最大程度上简化临床预检分诊流程，可以设置动脉血气分析、血常规、出凝血这三个相对方便的预检分诊检查项目，可以一次动脉抽血完成。尤其是动脉血气分析结果，可一次直接显示患者的氧合能力、酸碱代谢情况、血电解质等重要生理指标，帮助临床医生快速判断疾病的严重程度。
根据诊疗方案中对重型和危重型的分型规范，都提到了针对呼吸功能的评价，尤其是提到重型患者“静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg”的分型标准，可见动脉血气分析在患者轻重分型工作中不可替代的价值。
而相对核酸检测来说，动脉血气分析开展没有太多限制，而且便携式血气分析仪在很多医院都有配备，操作方便快捷，就算需要临时增量配备仪器，就我们国家的调动能力，应该也不是一件难事。
动脉血气分析作为重要分级分诊措施的普遍开展，其价值是，能更精准地筛选出那些重症/危重症病人，以便于优先安排床位收治，或者在核酸检测试剂盒没有完全配备足够的情况下，也可以动脉血气分析结果的严重程度作为分配核酸检测资源的一个参考标准，使那些临床症状较重的患者早日得到确诊，从而早日能够获得宝贵的床位资源，增加生的希望！
胸部CT检查当然非常重要，从进一步诊疗的角度来说是必不可少的。但是CT检查毕竟比较费时费力，每个患者躺过的CT床还需要快速消毒一下才能接待下一个患者，相对来说交叉感染的风险要大一些，且很多医院的放射科已经在饱和操作。所以从预检分诊角度来说，胸部CT检查的便捷性和可操作性要比动脉血气分析稍差些。
但是不得不指出，胸部CT影像学表现对于确诊的价值是不可替代的。甚至我们从临床医生的思维出发，要指出，胸部CT影像学表现的重要性要胜于咽拭子核酸检测，因为CT影像学出现假阴性的可能性几乎为零。所以建议在疫情大环境下，所有出现类似肺部多发斑片、磨玻璃影、浸润影的患者，结合其他必要的临床指标，在欠缺咽拭子核酸检测阳性报告之前，都应当作为确诊患者看待。
我之所以提出“预检分诊分级”的概念，把“预检”概念增加进来，就是基于武汉现在在定点医院之外，或者在官方统计的确诊和疑似病例之外，还有大量“隐形”的患者等待被救治。这些患者有的可能到达发病一周左右的症状高峰期，已经出现了致命的缺氧症状，但是或者因为核酸检测条件所限，或者因为咽拭子核酸检测不可避免的假阴性比例的存在，依然未能获得必要的关注。甚至有的患者已经出现严重缺氧症状还“奔波于各家定点医院得不到收住”，或者等不到“社区通知确诊患者安排住院”的消息，仅仅是因为没有获得“阳性的核酸检测报告”。
一个出现严重呼吸道症状，近乎呼吸衰竭的患者，不管其是否新型冠状病毒感染的肺炎确诊患者，首先他是一个危重患者，其应当得到及时的救治，另外基于对其传染性的顾虑，其应当得到及时的隔离救治。
有效救治就是要立即对其呼吸功能给予支持，对其他脏器机能进行监测，稳定生命体征，避免死亡后果的发生，而不是首先判断其是不是新型冠状病毒感染患者，如果不是那就听之任之。
在医院床位不足情况下尚应当优先保障这种重症/危重症患者的救治需要，在有新的床位开辟出来以后，就更加需要首先保证在出现呼吸衰竭迹象的患者中挑选优先收治者，而不是仅仅在已经“确诊”患者中挑选。
我们开辟出宝贵的新增病床，是要救更多的生命，“确诊”和“未确诊”仅仅决定隔离措施的等级，不是决定临床治疗措施分级的标准，更不是医疗机构应当给予的关注度的分级标准。
不管是新型冠状病毒感染，还是其他的病原微生物感染，抑或是其他的理化因子侵袭，当一个个体出现危及生命的症状时，他理应获得最高等级的医疗关注。
为了防止传染病扩散，我们发起了人类历史上绝无仅有的千万级人口城市的封城隔离行动，每一个留守武汉的公民都是为传染病防治作出牺牲和贡献的个体，是我们要去尊敬和关爱的对象。
尽我们医疗条件所能，尽量去多挽救一些危重病人的生命！尽量去多避免一些家庭的破碎吧！武汉加油！
