民事起诉状

原告：名称：______地址：_____________　电话：___

法定代表人：姓名：________________ 职务：___

委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___

民族：___　职务：___工作单位：________

住址：_________________电话：___

被告：名称：______地址：_____________　电话：___

法定代表人：姓名：________________ 职务：___

委托代理人：姓名：________性别：_____　年龄：___

民族：___　职务：___工作单位：________

住址：_________________电话：___

诉讼请求_________________________________________________________________________________

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事实与理由_______________________________________________________________________________

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证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

_______人民法院

具状人 (姓名)

年 月 日