民事反诉状
（公民提起民事反诉用）

反诉原告（本诉被告）：×××,男/女，××××年××月××日出生,×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××,……。
委托诉讼代理人：×××,……。
反诉被告（本诉原告）：×××,……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或名称等基本信息)

反诉请求：
……

事实和理由：
……

   证据和证据来源，证人姓名和住所：
……

此致
××××人民法院

附：本反诉状副本×份

                                            反诉人（签名）
                                           ××××年××月××日