申请人：_________(姓名、性别、年龄、职业、住址)

申请事由：请求人民法院宣告_________(死亡人姓名)死亡

事实和理由：

被申请人_________(写明姓名、性别、年龄、籍贯、职业、原住址)。申请人_________与被申请人_________ 系 _________(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其____________(写明原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告_________为死亡。

此致

____________人民法院

申请人：_____(签名或者盖章)

________年________月_______日