委托人：          ，性别：         ，民族：         ，身份证号码：         ，联系电话：         。

受托人：          ，性别：         ，民族：         ，身份证号码：         ，联系电话：         。

委托代理事项：

1、代为单独或几种股权提议召开临时股东会议;

2、代为单独或集中股权行使股东提案权，提议选举或罢免董事、监事及其他议案;

3、代为参加股东大会，行使股东质询权和建议权;

4、代为行使表决权，对股东大会每一审议和表决事项代为投票;

5、其他与召开股东大会有关的事项。

委托期限：         

委托权限：         特别授权         。

特别说明：本委托无转委托权。

委托人：         (按手印) 受托人：         (按手印)

日期：                    日期：