司法过错鉴定申请书
申请人：张某，男，汉族，年月 日出生，住址，渭南市朝阳大街某某小区某栋某号。电话：1538964****
被申请人：某某市某某医院
地址：某某市某某大街某号。
负责人：田某，院长。电话：1821111****
请求事项
一、申请人民法院委托鉴定机构对某某医院对某某患者的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定。
二、对某某医院对某某患者的诊疗过错行为与某某患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
三、对某某医院对某某患者的诊疗过错行为与某某患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定
事实和理由
申请人诉某某医院医疗损害赔偿一案，某某市某某区人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对某某医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。
此致
某某区人民法院
申请人：张某
委托代理人：
年 月 日
