甲 方： 
　　身份证号码： 
　　住 址： 
　　联系电话： 
　　乙 方： 
　　身份证号码： 
　　住 址： 
　　联系电话： 
　　交通事故基本事实及双方责任： 
　　年 月 日 时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。 
　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议： 
　　一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的元)。 
　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。 
　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。 
　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。 
　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。 
　　六、本协议一式二份双方各存一份。 
　　甲方：  　　　　　　　　乙方： 
　　年 月 日 　　　　　　　年 月 日