关键词：保险纠纷、意外伤害保险、免责条款、提示说明义务、格式条款、职业类别免责、特别约定、成渝金融法院、二审调解、保险理赔
一、案情简介
当事人因意外伤害事故向保险公司申请理赔，保险公司以保单中“特别约定”条款属于“职业免责”为由，拒绝赔付。保险公司主张：（1）案涉保险不赔偿特定职业发生的伤害；（2）“特别约定”不属于格式条款，不适用免责条款提示说明规则；（3）即便属于免责条款，也已尽到提示说明义务。
一审判决保险公司承担赔偿责任后，保险公司不服，向成渝金融法院提起上诉。当事人委托四川国参律师事务所叶俊律师代理二审诉讼。
二、法律依据
本案的核心法律依据是《中华人民共和国保险法》第十七条：
“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”-
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条进一步明确：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，都属于免责条款，必须履行提示和明确说明义务。
举证责任分配：保险人是否尽到提示和明确说明义务，举证责任在保险公司一方-。保险公司若不能证明已履行该义务，免责条款即不生效。
三、律师代理思路（站在当事人角度）
叶俊律师团队从以下三个层面构建抗辩体系：
第一，锁定“免责条款”定性。 无论保险公司将条款命名为“特别约定”“除外责任”还是“免责条款”，只要条款内容具有免除或减轻保险人责任的性质，就属于免责条款，必须适用《保险法》第十七条的规制。保险公司以名称不同规避法律义务的做法，不应得到法院支持。
第二，抓住“未履行提示说明义务”的程序瑕疵。 保险公司未能举证证明其在投保时对“职业免责”条款作出了足以引起投保人注意的提示，也未能证明以常人能够理解的方式对该条款的概念、内容及法律后果进行了明确说明-。未履行该法定义务的，免责条款不产生效力。
第三，主张“特别约定排除投保人主要权利”无效。 保险公司以“特别约定”的方式实质上排除了投保人在意外伤害发生时获得保险保障的核心权利，使保险合同的目的落空。此类约定若未经充分告知和明确说明，对投保人不发生效力-。
四、案件结果
在成渝金融法院主持下，双方达成调解：保险公司于2025年3月25日前一次性支付保险理赔款47,350元；款项支付完毕后，双方保险合同权利义务终止。
五、对当事人的启示
保险拒赔≠不用赔。 绝大多数意外险、医疗险拒赔案件都有争取空间。保险公司以“职业类别、特别约定、免责条款”拒赔，并非一律有效，法院会严格审查条款效力与说明义务。
免责条款必须“提示+明确说明”双具备。 保险公司仅作“提示”不够，还必须对条款内容作出常人能够理解的明确说明。两项义务缺一不可，缺一项，免责条款就不生效-。
“特别约定”不是免责条款的“免死金牌”。 无论条款叫什么名字，只要内容是免除或减轻保险公司责任的，就必须依法履行提示说明义务。
遇拒赔及时固定证据、尽早委托律师。 第一时间固定保单、事故证明、诊疗资料、沟通记录等关键证据。越早委托专业律师，维权空间越大。
二审仍有争取空间。 一审败诉不等于终局，二审、再审阶段仍可通过专业代理实现改判、调解、足额赔付。
