人身损害赔偿协议书

甲方：             ，系“     ”轮船东。

乙方： 王,(系遇难人XX之妻/之子/之母/之父），身份证号：    。

鉴于：

2019年 月 日，甲方所属“          ”轮船员XX在出海作业时落水死亡，已于    年  月    日在    火化。

甲乙双方经友好协商，就XX死亡赔偿事宜，达成如下协议：

1、双方同意甲方向乙方支付人民币600000元（大写：陆拾万元整）（下称“赔偿金），作为乙方近亲属 XX 因死亡应从甲方得到的全部赔偿，包括丧葬   费、死亡赔偿金、死者生前被扶养人生活费、精神损害抚慰金、事故处理费、交通费等全部损失和费用。同时，乙方将因李占友遇难的一切索赔权转让给甲方。

2、以上款项的确认，乙方委托XX签署赔偿协议书，并向甲方提供经公证的授权委托书。甲方向其本人或其指定账户支付全部赔偿款后即完成履行义务。赔偿款由乙方之间自行分配，与甲方无关。乙方在本协议签字后，除要求甲方履行本协议外，不得以任何理由或法律关系（无论基于劳务合同关系或侵权责任关系）、以任何方式（包括诉讼或仲裁）再向甲方提出任何其他的赔偿请求。

3、乙方同意在本协议签署的同时，向甲方提供保险索赔所需以下全部文件。乙方需提供的文件：1）XX近亲属关系证明两份；2）乙方全部人员户口簿、身份证复印件；3）XX户口注销证明；4）经公证处公证的乙方委托XX签订本协议、领取赔款的授权委托书；5）保险公司理赔必须的资料；6）甲方认为需要的其他文件。

4、乙方承诺，如违反以上约定，则免除甲方对XX死亡的全部责任，返还甲方已支付的全部赔偿款。

5、在本协议签署后，甲方已向乙方支付过￥           元(大写    元整)。余款￥     元(大写    元整)待甲方领取保险赔偿金后 3个工作日一次性支付到乙方指定账户。

6、乙方保证除乙方外再无其他第一顺序继承人，如出现新的继承人或是其他与本案有利害关系的人再向甲方主张权利时，则由乙方负责处理并承担相关赔偿。

7、乙方保证乙方提供的委托书系其委托人本人签名并捺印，不存在虚假情况，如若提供的委托书虚假，造成与本案有利害关系的人再向甲方主张权利时则由乙方处理并承担相关赔偿。

8、办理XX死亡事宜产生的相关司法费用由乙方负担。

9、本协议系甲乙双方真实意思表示，任何一方反悔或是违反本协议约定则需要向对方支付30万元的违约金。

11、本协议一式三份，经三方签字后生效。

甲方：                   乙方：                     见证人：

2019年  月  日          2019年 月   日            2019年 月   日