职业伤害保障与工伤保险的“同与不同”

职业伤害保障与工伤保险的“同与不同”

医保是群众“看病钱”“救命钱”，可有人却想钻空子，一边用医保报销医疗费，一边起诉医院全额索赔，试图“双重获利”。近日，崇左市江州区人民法院在审理一起医疗损害责任纠纷案时，依法追加医疗保障局作为第三人参加诉讼，明确回应：侵权赔偿不支持重复获利，医保已报销部分，由侵权人直接退还医保局

基本案情

原告祁某出生时因某医院诊疗过失导致人身受损，此前法院已判定医院对祁某的损失承担70%的赔偿责任。2022年1月—2025年5月，祁某后续治疗产生费用407889.87元，按责任比例，医院应赔285522.91元。然而，法院在审理中发现，祁某在此期间已通过医保基金报销医疗费用176484元。某医疗保障局（以下简称医保局）获悉后，主动申请作为第三人参加诉讼，请求判令医院在赔偿范围内退还该笔医保基金。

法院审理

法院经审理认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由侵权人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，祁某的医疗损害系因医院的诊疗过失造成，医院作为侵权人，应对相关医疗费用承担赔偿责任，该部分费用不应由医保基金承担。祁某违规报销17万余元，致使国家医保基金遭受损失，第三人医保局有权就该部分款项依法行使追偿权。

据此，法院判决：某医院赔偿祁某109038.91元（即应赔总额285522.91元扣除已报销的176484元后的剩余损失）；同时，医院须在判决生效之日起十日内向医保局退还医疗保障基金176484元。

法官说法

为什么不能“两头拿钱”？

违背公平原则：侵权赔偿只补实际损失，不允许额外获利。侵权损害赔偿的核心在于填补被侵权人的实际损失，使其权利状态恢复至损害发生前，而非使其额外获利。本案中，若被侵权人既保留医保报销款，又向侵权人全额索赔，则构成“双重获利”，违背公平原则和损失补偿原则。

医保基金是公共利益：医保基金是全体参保人的共同财富，不能为侵权人的过错“买单”。

法律明确规定：社会保险法明确规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，其立法本意在于保障社会公共利益，防止医保基金被不当占用。

法官提醒

这些行为千万别做，轻则退款、重则犯罪！

● 因第三人侵权受伤（如医疗过失、交通事故、他人伤害等），就医要如实说明受伤原因；可先行由医保基金垫付的按规定办理，不能隐瞒受伤事实违规全额走医保报销。

●?已误用医保报销的，主动退回医保部门，再向侵权人索赔。

●?故意隐瞒、虚构原因骗取医保基金，将被行政处罚；数额较大、情节严重的，依法构成诈骗罪，追究刑事责任！