重大疾病保险合同中“等待期”如何认定

重大疾病保险合同中“等待期”如何认定

崔绍芳

【案情简介】

杨某生前在2016年1月27日向某保险公司投保了平安尊享安康重大疾病保险，基本保险金额为15万元。合同签订后，杨某按约缴纳保险费。杨某在2016年的5月份因腹痛便到医院诊治，经诊断为阑尾脓肿。经治疗未见好转，后辗转到多个医院进行治疗均未好转，病情持续恶化。在2016年11月份经上海某医院确诊为腺癌。原告于12月份提供相关资料向保险公司理赔，保险公司以杨某病情发生于合同签订后的“等待期”为由拒赔，并单方解除了合同。

事故发生后，杨某的亲属到我请求提供法律帮助，我作为杨某代理人向无锡某法院提起诉讼，请求保险公司支付保险金15万元并承担诉讼费用。一审法院判决支持我们的请求。

保险公司不服提起上诉，要求驳回我们一审请求，杨某继续委托我代理二审。二审判决驳回了保险公司的上诉请求，维持一审判决。

【代理意见】

一、保险合同依法成立生效，对双方均具有约束力，杨某的重大疾病发生在保险合同约定的范围内，保险公司理应赔偿。

二、关于“等待期”问题，一审中通过杨某提交的大量证据已经查明，杨某在2016年5月份因腹痛到无锡某院就诊，诊断为阑尾脓肿，遂进行相关治疗；同年7月25日到上海某医院就诊，诊断为右下腹肿块，考虑阑尾脓肿，次日行阑尾脓肿穿刺术后诊断为右侧结肠旁沟积液；同年8月7日至盐城市某医院就诊，诊断为阑尾脓肿；同年10月14日再次到长海某医院就诊，经穿刺细胞学诊断右下腹引流液涂片未找到恶性细胞，仍以阑尾脓肿进行相关治疗；同年10月26日经上海某医院诊断为坏死组织中见少量异形上皮，腺癌可能性大，考虑为消化道来源；同年11月11日经上海某附属中山医院诊断患有腺癌，分化中等。至此，杨某的病情被专科医生明确诊断患有腺癌的时间为2016年11月11日，而合同签订时间为2016年1月27日，距双方保险合同成立的时间已远远超过合同约定的180日的等待期，而保险合同亦明确约定以专科医生的确诊为准。在一审的二次庭审中，上保险公司均未能向法庭举证证明杨某所患阑尾脓肿或右下腹实性团块系腺癌本身或导致腺癌的相关疾病。因此保险公司以“等待期”抗辩拒赔的上诉理由不能成立，保险公司应当按照合同约定进行赔偿。

综上，代理人认为，一审认定事实清楚，判决正确，应予维持。保险公司的上诉理由不能成立，应予驳回。

【判决结果】

二审法院判决，驳回保险公司全部上诉请求，维持原判决。

【裁判文书】

本案争议焦点有二，一是等待期条款是否有效？二是保险公司能否适用等待期条款免除其保险责任？

就第一个争议焦点问题，二审法院认为：保险公司在合同中对“等待期”采用改变字体以及加粗等明显标志进行提示，足以引起杨某的注意，而杨某亦在确认书上签字确认保险公司已对免责条款进行了提示和明确说明，因此保险公司已履行了对等待期条款的提示和明确说明义务，该条款对杨某具有法律效力。

就第二个争议焦点问题，二审法院认为：上海某附属中山医院的病情证明书确认杨某发生腺癌的日期为2016年11月11日，该日期已超过等待期。在这之前，杨某的就诊及复诊，保险公司未提出证据证明其阑尾脓肿或右下腹实性包块系腺癌症本身或者导致腺癌的相关疾病，故保险公司应按约承担保险责任。

综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回，维持原判决。

【结语和建议】

委托之初，代理人从当事人手中接过一大包的病历资料，逐张的分析研究，结合保险合同，最终找到案件的突破口，本案历经一审和二审，最终很好的维护了当事人的合法权益。建议大家遇到法律疑难问题如果自行不能解决时，应当尽早向专业律师寻求帮助，以尽早的充分的维护自己的合法权益。