李晓伟律师
案例基本信息
地区：安徽省界首市（二审：阜阳市）
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：1型糖尿病、1型糖尿病性酮症酸中毒
保险金额：40万元
案件结果：一审判决赔付40万元，二审调解获赔33.2万元
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情简介
2018年6月，安徽界首杨先生为儿子小杨投保某保险公司上海分公司儿童重疾险，重疾保额40万元。“严重1型糖尿病”定义：持续依赖外源性胰岛素180天以上，且须满足至少1个条件——（1）增殖性视网膜病变；（2）植入心脏起搏器；（3）因坏疽切除至少一个脚趾。
2022年10月，小杨因多饮、多尿、腹痛住院，血糖明显升高、尿酮体阳性、血C肽明显低于正常值，出院诊断：1型糖尿病、1型糖尿病性酮症酸中毒等。出院后持续使用胰岛素超180天，需终身依赖。
杨先生申请理赔，2023年8月保险公司以“未达到约定责任给付条件”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
小杨虽确诊1型糖尿病并出现酮症酸中毒，但仅是一般糖尿病患者因感染发生的异常，不属于严重并发症，未满足三项附加条件中的任何一项，不符合重大疾病标准。
03 李晓伟律师团队代理观点
附加的三个并发症赔付条件，在医学诊断标准之外附加了更严格的理赔条件，限缩了保险责任范围，属于《保险法司法解释二》第九条规定的减轻保险人责任的免责条款。
该条款未采用加粗、加黑等明显标志提示，混同于疾病定义中，容易使投保人误认为并发症条件是医学定义的组成部分，不符合“足以引起注意”的要求。保险公司未能举证证明履行了明确说明义务，根据《保险法》第十七条，该条款不产生效力。
小杨已确诊1型糖尿病并持续胰岛素治疗超180天，符合理赔条件。
04 法院认定与调解结果
一审法院认定：附加的三个并发症条件属于免责条款，保险公司未作提示和明确说明，该条款不产生效力；保险公司将理赔条件限定于严重并发症，偏离公众认知，违背重疾险初衷。判决保险公司支付重大疾病保险金40万元。
二审（阜阳中院）期间，双方达成调解协议：确认案涉保险合同终止；保险公司支付保险金及现金价值合计33.2万元（扣除未偿还贷款本息后一次性支付）；一审案件受理费由被上诉人负担，二审案件受理费由保险公司负担。
05 简评
本案系1型糖尿病重疾险拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证附加并发症条件属于免责条款且保险公司未尽提示说明义务，一审全额胜诉，二审以调解方式为当事人争取到33.2万元实际赔付，对同类案件具有重要参考价值。