2017-12-25 肖辉刘纯 江苏高院
2017年2月的一天，王某驾驶汽车（在保险公司购买了交强险及商业险）与行人李某发生相撞，造成李某严重受伤的一起交通事故。李某被紧急送往医院，前后花费近几十万元的巨额医疗费用。后李某一纸诉状将王某及保险公司一起告上法院，要求王某及保险公司支付医疗费、护理费、误工费等各项费用共计七十余万元。但在庭审中保险公司要求法院按照10-15%比例扣除关于非医保用药的费用。
针对保险公司的要求，法院在审理过程中存在两种不同意见。
一种意见认为：保险公司对国家基本医疗保险外的医疗费用不承担保险责任，其依据是商业第三者责任险中“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗用的赔偿金额”之条款。保险合同条款约定且明确告知被保险人的，保险事故发生后，医疗费用部分保险人按照国家基本医疗保险标准理赔，即医疗费用保险责任范围为国家基本医疗保险报销范围。国家基本医疗保险外的费用保险公司不赔付，应由侵权人承担。
另一种意见认为：保险公司对国家基本医疗保险外的医疗费用承担保险责任。保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人的利益。合同双方当事人不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中，涉及赔偿的对象往往是不确定的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平，所以保险公司应该对非医保用药部分的费用承担保险责任。
笔者赞同第二种意见，理由如下：
1、保险合同属于格式条款，该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔，在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下。将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔，不产生法律效力。
2、国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金。为了控制医疗保险费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险，减少了其应尽的义务，限制了被保险人的权利，也有违诚信。
3、保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则，保险人即使不承担非医保用药的医疗费，也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
4、保险合同只是对保险人与投保人之间的约定，保险合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。在交通事故中，涉及的往往是保险合同之外的第三人及受害者，让受害者接受保险合同双方当事人的约定条款有失公平，其对交通事故中的受害人并无约束力。
5、交通事故中的受害人在就医期间大都急于接受治疗，系被动接受救治，无从选择治疗方案及用药。
来源：盱眙县人民法院
