因病历资料不真实，推定医院存在过错，法院判赔170余万元

律师观点分析

　　【案情简介】
　　患者刘某，男，49岁。2020年06月07日，患者刘某因“头昏、乏力、胸闷3+天”至医方昆明市XX医院急诊科就诊。患者就诊过程中出现黑朦，医方予以抢救之后，于2020年06月08日将其收入院治疗，入院初步诊断：急性心肌梗死、缺血缺氧性脑病、高血压三级（极高危组）等。2020年06月09日07:46，患者自入院以来病情危重，不能遵嘱活动，刺痛四肢肢体无反应，GCS评分3分，脑部缺血缺氧严重。2020年06月19日，医方为患者行“气管切开术”，术后次日患者出现呼吸、心率、血压增快等症状。2022年06月22日，医方建议患者转上级医院继续治疗。截止目前，患者仍在康复治疗过程中。
　　【维权经过】
　　在认真地评估了刘某的病历以后，发现医院在患者刘某的抢救记录中，存在多处矛盾，医嘱用药执行不明等问题。
　　在案件审理过程中，一审法院委托某司法鉴定中心对“医院对刘某实施的诊疗行为是否存在医疗过错；诊疗行为与刘某的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；医院是否尽到说明义务、取得患者及患者家属书面同意的义务；伤残鉴定、后期医疗费评估、护理依赖程度（包含护理人数）”进行鉴定。后鉴定中心在接受委托鉴定后，发现医院病历存在多处记录矛盾，如现病史中“患者于21:00再次出现心跳骤停，再次予胸外心脏按压及电除颤等抢救，患者心跳恢复，呈三度房室传导阻滞，意识无明显恢复。患者意识呈昏迷状，现为进一步诊治以急性心肌梗死收住我科。”该记录与急诊病历记载不相符，急诊科未记录21:00再次发生心跳骤停。因关键病历记录多处矛盾，故而导致该案退鉴。后法院委托司法鉴定中心对刘某伤残等级、后期医疗费评估及护理依赖程度鉴定。鉴定意见记载：（一）刘某非肢体瘫运动障碍（重度）评定为二级伤残。（二）1.刘某后期考虑鞘内使用巴氯氛降低肌张力治疗，耗材费（巴氯氛泵）约人民币150570元，药物巴氯氛约人民币32000元/年。2.根据疗效选择是否继续鞘内泵药。3.降低肌张力后，进一步评估，并加强康复及促醒治疗，费用另行评估。（三）刘某护理依赖程度评定为完全护理依赖。
　　【法院判决】
　　本案，经激烈的庭审抗辩，最终法院采纳代理人意见，推定医院存在过错，并判决承担60%的赔偿责任。最终由医院赔偿刘某各项损失170余万元。
　　【律师释法】
　　中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。此外，卫生部关于印发《病历书写基本规范》第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十二条规定：……（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明……。本案中，针对医院为刘某实施的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与刘某的损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等进行鉴定。但因医院提交的《医院急诊病历续页》、《长期医嘱单》等病历资料中发现：刘某的关键病历多处存在矛盾，导致无法反映刘某在医院处治疗的真实情况，进而导致鉴定中心退鉴。本案现已不再具备继续鉴定过错的条件。结合庭审查明的事实，医院病历书写随意，病历保管混乱，关键病历存在矛盾，且医院对此也无合理解释及提出相应的证据来“反证”，已明显违反上述法律规定，存在明显过错。故在刘某已然申请医疗损害司法鉴定的情况下，本案诊疗行为未能经鉴定机构进行专业、科学、合理分析评价的原因归于医院，其应承担对己不利的法律后果。
　　【小贴士】
　　医学是发展中的科学，对医院来说，在诊疗上无法做到完美可以理解，但对待患者的病历资料，医院应该有一个负责任的态度，在病历书写上做到客观、真实、准确、及时、完整。