律师观点分析
邓庆奋医疗律师，广东才源律师事务所合伙人，拥有广东医科大学(医学)及中山大学(法学)“医学法学”双背景。专注医疗纠纷11年，独创“医疗过错三维分析法”，擅长从病历环节突破，代理全国重大疑难案件。曾成功逆转“十年三审均败诉、鉴定零过错”的极端案件，终获赔偿130余万元;亦多次通过锁定病历瑕疵，在贵州、江西等各地推动法院适用过错推定原则，判决医院承担全责案件。其专业能力获行业认可，被聘为医疗法律专业委员会委员、医疗卫生与健康专业法律专业委员会委员、市调解协会人民调解专家库成员、市律师协会第七届委员会优秀委员。
基本案情
2020年8月7日，68岁的张先生(患者)因“食管静脉曲张治疗术后2年”返当地某三甲医院复查，以“肝硬化失代偿期”收治入院。进一步检查后，确诊为“原发性肝癌、脾大伴脾功能亢进、胆囊结石伴胆囊炎、乙肝后肝硬化失代偿期、门静脉血栓形成、左下肢静脉血栓形成滤器植入术后”等多种复杂、危重疾病。患者有超过十年的抗凝药物(利伐沙班)服用史，术前血小板计数长期处于低位(约50单位左右)，远低于正常值。
术前，经多学科会诊(MDT)讨论，医院建议首选外科手术治疗，即行“肝部分切除+脾切除+胆囊切除术”。患者家属在了解病情及手术风险后，签署了相关同意书。
2020年8月17日，手术在全身麻醉下进行。然而，术中情况急转直下。原计划约4小时的手术耗时远超预期，术中出血量高达惊人的6000毫升(约相当于患者全身总血容量)。尽管医院进行了输血、补液等积极抢救，但患者最终因“失血性休克”于手术当天下午经抢救无效死亡。
患者家属认为，医院在明知患者高龄、有长期抗凝史、血小板极低、肝功能差、凝血功能不佳等极高危因素的情况下，仍“为了手术而手术”，术前评估、准备及风险沟通严重不足，存在重大过错，是导致患者术中失控性大出血死亡的直接原因。而医院则辩称诊疗行为符合规范，手术风险已充分告知，患者死亡是其自身疾病发展的结果。双方协商无果，患者家属遂委托邓庆奋律师团队，将医院诉至法院，要求其承担全部赔偿责任。
诉讼中，医院方提出，患者死亡后，其子签署了《遗体处理知情告知书》，明确表示“不同意尸体解剖”，认为这导致死因无法最终明确，家属应承担举证不能的后果，甚至认为这构成了对诉权的放弃。
医疗过错分析
本案的关键在于明确医院的诊疗行为是否存在过错，以及该过错与患者死亡的后果之间有无因果关系。经法院委托，某司法鉴定中心出具了《医疗损害鉴定意见书》，该鉴定意见明确指出：
1、对手术极高风险的评估与准备不足：鉴定认为，医方在术前对于此类“肝部分切除+脾切除”的联合大手术，在患者合并严重肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、长期服用抗凝药、血小板严重减少的复杂情况下，所面临的术中大出血风险是极高且可预见的。医方虽进行了MDT讨论，但对如何应对可能出现的灾难性出血，其术前准备、应急预案(如血液制品、止血材料、血管介入支援等)的充分性存在不足。
2、替代治疗方案沟通不充分：鉴定指出，对于此例手术风险极大的患者，医方在术前沟通中，未能清晰、充分地向患方说明并比较所有可行的替代治疗方案(如经导管动脉化疗栓塞术、局部消融治疗等相对温和的方案)的风险与获益，而是“建议首选外科手术”。这在一定程度上影响了患方在充分知情下的选择权。
3、过错与死亡后果存在因果关系：鉴定结论认为，医方上述过错(主要是风险评估不足及替代方案沟通不充分)与患者最终因术中大出血导致失血性休克死亡的损害后果之间存在因果关系。考虑到患者自身基础疾病极为严重、复杂，是手术高危的核心因素，鉴定建议医方过错的原因力大小为次要原因。
关于“未行尸检”的问题，鉴定机构及法院认为，根据现有完整的病历资料(包括手术记录、麻醉记录、抢救记录、死亡讨论记录等)，患者的直接死亡原因“失血性休克”是明确的。未行尸检并不影响对医方上述术前、术中过错行为的认定和判断。
法院判决
一审法院采纳了上述《医疗损害鉴定意见书》的结论，认定涉事医院在诊疗过程中存在过错，且该过错与患者张先生的死亡后果之间存在因果关系。
关于责任比例，法院进行了综合考量：
1、患者自身因素：患者年近七旬，所患原发性肝癌、失代偿期肝硬化、门静脉高压、脾亢、凝血功能障碍等疾病本身极为危重，是导致手术风险极高、预后差的根本和主要因素。
2、医方过错程度：医方在术前对极端风险的准备、预案以及对替代方案的充分告知方面存在不足，该过错增加了手术失败的风险，是损害发生的次要原因。
3、未尸检的影响：法院认为，患方虽不同意尸检，但现有病历已能认定直接死因，且鉴定机构在未尸检情况下仍作出了专业鉴定，故该情节不影响过错及因果关系的认定，但在确定具体赔偿比例时可予酌情考量。
综合以上因素，一审法院酌情判定由医方对患者的死亡承担20%的赔偿责任。
经核算，原告方的各项合理损失(包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等)共计856.005.05元。法院判决医方赔偿其中的20%，即198.289.01元(含鉴定费及精神抚慰金)。案件受理费由双方按比例分担。
律师解析
本案是一起涉及晚期肿瘤患者、合并多种严重基础疾病的高危手术医疗损害案件。邓庆奋律师团队在代理此案时，面临“患者病情重、未行尸检、医院坚称无过错”等多重困难，通过以下策略有效维护了当事人权益：
1、紧扣“可预见的风险”与“充分的准备”：我们并未纠缠于手术技术细节，而是将诉讼焦点集中在“术前评估”这一环节。我们强调，对于这样一例“教科书式”的高出血风险患者，其风险是可预见且极高的。医方的过错不在于尝试手术，而在于对这场“必然艰难的战斗”准备不足，缺乏与之匹配的、成体系的应急预案和资源调配方案。这一定位得到了鉴定机构和法院的认同。
2、以“替代方案”和“知情同意质量”为突破口：我们深入研究了肝癌诊疗规范，指出对于此类患者，存在创伤更小的介入、消融等替代方案。医方在沟通中强调“首选手术”，未能平等、客观地呈现所有选项及利弊，影响了患方的知情选择权，这构成了告知义务履行上的瑕疵，是重要的过错点。
3、妥善应对“未尸检”的抗辩：针对医方“未尸检则死因不明、过错无法鉴定”的核心抗辩，我们指出：①本案死因(失血性休克)在病历中有明确、连贯的记录，并非不明;②医疗损害鉴定主要审查诊疗行为是否符合规范，死因明确固然重要，但并非所有鉴定的绝对前提;③鉴定机构在未尸检情况下出具了明确意见，说明专业上可以判断。最终，法院采纳了这一观点，未支持医方借此免责的主张。
4、客观看待责任比例，争取合理赔偿：我们尊重鉴定“次要原因”的意见，但也向法庭充分陈述了医方过错在本次灾难性后果中的具体作用。最终法院在“次要原因”框架内，结合案情酌定20%的比例，是在法律框架内一个相对合理的结果。我们帮助家属理解了法律上“过错参与度”与情感上“全责”诉求之间的差异，接受了这一阶段性判决。
律师提醒：本案对医患双方均有深刻启示。对医疗机构而言：面对复杂、高危患者，尤其是行重大手术时，必须进行超常规的、深入的风险评估，制定详尽的应急预案，并确保与患方的沟通是全面、平衡、深入的，特别是替代方案的告知。对患方而言：在面临重大治疗决策时，应主动询问不同治疗方案的优劣;若发生不幸，应冷静对待尸检建议，评估其必要性(在死因明确或有完整病历支持的情况下，并非绝对必要);同时，应立即封存病历，寻求专业法律帮助，从诊疗规范的层面审视医疗行为，而非仅从结果倒推情绪。
