吉林新沃律师事务所（李晓伟律师团队）
案例基本信息
地区：山东省菏泽市曹县
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒
保险金额：重大疾病保险金40万元+重大疾病陪护保险金12万元（合计52万元）
案件结果：一审判决52万元，二审调解获赔48万元
代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队
01 案情简介
2019年4月，山东菏泽孙女士为女儿小高投保某安保险北京分公司少儿重疾险，重疾保额40万元，附加重大疾病陪护保险10份（每份每月2000元，给付6个月，合计12万元）。“严重1型糖尿病”定义：持续依赖外源性胰岛素180天以上，且须满足至少1个条件——（1）增殖性视网膜病变；（2）植入心脏起搏器；（3）因坏疽切除至少一个脚趾。该条款未以加粗等方式突出显示。
2021年12月，小高确诊1型糖尿病并酮症酸中毒，出院后持续使用胰岛素，需终身依赖。2024年5月申请理赔，保险公司以“未满足三项附加条件之一”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
- 未达理赔条件：小高虽确诊1型糖尿病，但未出现三项并发症之一。
- 条款属于保险责任条款，非免责条款。
- 已履行说明义务：电子签字、电话回访确认。
- 糖尿病本身并不可怕，可怕的是并发症，约定并发症作为重疾标准合情合理。
03 李晓伟律师团队代理观点
- 附加三个并发症条件不符合通行医学诊断标准，违背《健康保险管理办法》第二十二条、第二十三条，将绝大多数1型糖尿病患者排除在保障范围之外。
- 该条款内容多、专业性强，保险公司仅笼统询问免责条款是否清楚，不足以证明已履行提示说明义务，违反《保险法》第十七条。
- 条款设置有违公平原则，投保重疾险的预期是确诊后及时获赔用于治疗，而非等待严重并发症。
04 法院判决与调解结果
一审法院认定：附加的三个条件不符合医学上通常的1型糖尿病定义，违背通行医学诊断标准，将绝大部分患者排除在保障之外；条款专业性强，保险公司仅笼统回访不能证明已尽提示说明义务；条款有违公平原则和社会主义核心价值观。判决支付重大疾病保险金40万元、陪护保险金12万元，合计52万元。
二审（菏泽中院）期间，双方达成调解协议：保险公司支付保险金48万元，保险合同终止。
05 简评
本案系1型糖尿病重疾险拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证附加并发症条件不符合医学诊断标准且保险公司未尽提示说明义务，一审全额胜诉，二审调解为当事人争取到48万元实际赔付。