吉林新沃律师事务所
案例基本信息
地区：宁夏
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：1型糖尿病
保险金额：70万元
案件结果：一审胜诉，全额获赔70万元
代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队
01 案情简介
2020年8月，宁夏崔女士为4岁女儿小张投保某康重疾险，保额70万元。“严重1型糖尿病”定义：持续依赖外源性胰岛素180天以上，且须满足至少一项条件——（1）增殖性视网膜病变；（2）植入心脏起搏器；（3）至少一个脚趾坏疽并切除。
2021年4月，小张确诊1型糖尿病伴酮症酸中毒，出院后持续使用胰岛素超180天，需终身依赖。崔女士申请理赔，2024年12月保险公司以“未出现三种并发症之一”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
- I型糖尿病不等于“严重1型糖尿病”，需同时满足基础条件（治疗180天）和附加条件（三种并发症之一）。
- 条款已标黑提示，投保人签字确认，回访中表示已知晓。
- 疾病定义属于责任范围界定，非免责条款。
03 李晓伟律师团队代理观点
- 附加三个并发症条件，在医学诊断标准之外附加了更严格的理赔条件，限缩了保险责任范围，属于《保险法司法解释二》第九条规定的减轻保险人责任的免责条款。
- 该条款未全文加粗、加大字号等足以引起注意的提示；回访仅是笼统询问，未针对具体条款作出常人能理解的说明，且发生在投保后，不能代替投保前的提示说明义务，违反《保险法》第十七条。
- 依据《健康保险管理办法》，不得设置违背一般医学标准的理赔条件。I型糖尿病需终身依赖胰岛素，本身就是重大疾病，保险公司将理赔限定于非必然出现的严重并发症，偏离公众认知。
04 法院判决结果
法院认定：该条款要求除医学诊断外还增加非通行的附加条件，实际赔付的不是I型糖尿病本身而是特定并发症，属于免责条款。保险公司未尽提示说明义务，该条款不产生效力。判决保险公司支付重大疾病保险金70万元。
05 简评
本案系1型糖尿病重疾险“隐性免责条款”典型案例。李晓伟律师团队成功论证附加并发症条件属于免责条款且保险公司未尽提示说明义务，全额获赔70万元。