吉林新沃律师事务所
案例基本信息
地区：广东省广州市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：冠状动脉起源异常（先天性畸形）
手术方式：冠状动脉畸形矫正术+体外循环辅助开放性心脏手术（涉及升主动脉切开缝合）
保险金额：30万元
案件结果：一审胜诉，全额获赔30万元
代理律师：吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队
01 案情简介
2019年11月，广东广州陈先生通过网络投保某寿险终身寿险及附加重疾险，保额30万元。合同约定：“主动脉手术”指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术；主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括分支血管。免责条款约定先天性畸形不赔。
2023年3月，陈先生因冠状动脉起源异常（右冠起源于左冠窦）入院，行“冠状动脉畸形矫正术+体外循环辅助开放性心脏手术”。手术记录显示：劈开胸骨，经升主动脉斜切口探查，剖开主动脉壁行右冠去顶，缝合固定冠脉内膜至主动脉内壁，连续缝合主动脉切口。
陈先生申请理赔，2024年11月保险公司拒赔，理由：不属于“主动脉手术”（冠状动脉非主动脉疾病，主动脉无病变需切除置换修补）且先天性畸形属免责范围。
02 保险公司拒赔理由
手术对象非主动脉疾病：合同约定“为治疗主动脉疾病”实施手术，陈先生患冠状动脉畸形，非主动脉疾病。
手术方式不符：合同要求对主动脉进行“切除、置换、修补”，陈先生仅切开探查后缝合，未对病损主动脉进行上述操作。
先天性疾病免责：条款已用加粗加黑标识，投保人网上确认，合法有效。
03 李晓伟律师团队代理观点
免责条款未尽明确说明义务：先天性畸形免责需依照ICD-10确定，属高度专业标准，保险公司仅提示“自行阅读”，未主动说明具体内容及法律后果，违反《保险法》第十七条。
“主动脉手术”定义条款属于免责条款：该释义限缩了赔付范围，减轻保险人责任，依《保险法司法解释二》第九条应认定为免责条款。合同中未对该条款作加粗等显著提示，保险公司亦未举证履行了明确说明义务，该条款不产生效力。
格式条款应作有利于被保险人的解释：依《保险法》第三十条，陈先生理解“主动脉手术”为涉及主动脉的开胸手术，符合常人认知。手术确实切开了升主动脉并缝合，应属保障范围。
04 法院判决结果
法院认定：先天性畸形免责条款虽加粗，但需依ICD-10确定，保险公司仅提示自行阅读，未主动明确说明，该条款不生效。“主动脉手术”定义条款限缩赔付范围，属免责条款，未作显著提示，亦未举证说明，对陈先生不产生效力。陈先生手术涉及升主动脉切开缝合，主张属主动脉手术合理合法。判决保险公司支付重大疾病保险金30万元。
05 简评
本案系重疾险“疾病定义限缩”与“先天性疾病免责”双重拒赔典型案例。李晓伟律师团队成功论证疾病定义条款属于隐性免责条款，且保险公司未尽提示说明义务，最终全额获赔30万元。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。