吉林新沃律师事务所
案情简介
2018年12月17日张女士（化）在某平人寿为自己投保了某某康瑞2018终身重大疾病保险，保险年限终身，交费年期20年，基本保险金额11万元。
重大疾病保险金保险责任约定：
张女士在发现甲状腺肿物14个月后，于2024年1月3日在医院进行了甲状腺肿物可疑区域粗针穿刺病理组织活检，远程病理诊断报告及基因检测均提示右叶4a级肿物考虑甲状腺乳头状癌，于2024年1月10日医院住院治疗，入院初步诊断为甲状腺恶性肿瘤，出院诊断为恶性肿瘤射频治疗，甲状腺恶性肿瘤（左侧良性、右侧恶性）。
张女士遂向某平人寿提出理赔申请，2024年2月1日某平人寿向张女士出具《理赔结果通知书》，以本次申请事由未达到保险合同约定的重大疾病标准为由，拒绝给付保险金。
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恶性肿瘤保险条款条款定义
恶性肿瘤指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范围。
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新沃律师观点
病理学检查是确诊恶性肿瘤的重要手段、工具但并不是唯一，曾益新主编的“十三五”教材《肿瘤学》里明确记载肿瘤的诊断必须依赖于临床诊断、仪器诊断、实验室和病理诊断的综合。张女士经医院术前病理诊断及基因检测疑甲状腺乳头状癌，后临床明确诊断为甲状腺恶性肿瘤，至于通过何种方式确诊，应属于医院自主医疗行为，患者无法选择。格式保险合同对诊疗方式做出了特殊约定，以此要求被保险人承担责任，有违公平原则，属于加重被保险人的义务，且保险公司签订上述保险合同时，未就重大疾病经病理学检查结果明确诊断的约定内容进行解释说明，未尽提示说明义务，该条款不应发生法律效力。《健康保险管理办法》第二十三条也有规定，保险合同生效后被保险人按通行医学诊断标准确诊疾病，保险公司不能以诊断标准和合同约定不符为由拒赔，保险公司不能机械的只认某一项检查结果，需要考虑到医疗技术条件的发展以及医生的综合临床诊断。
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法院认为
根据《民法典》第四百九十六条之规定，案涉关于恶性肿瘤的定义中认定恶性肿瘤采用何种标准依据及诊断方式属于与投保人有重大利害关系的条款，保险公司在订立保险合同时未对该内容尽到提示和明确说明义务。根据《健康管理办法》第二十三条之规定，张女士经医院诊断为甲状腺癌，属于保险责任范围，张女士要求保险公司支付重大疾病保险金11万元应予支持。
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新沃律师提醒
保险条款冗长且复杂，普通消费者很难准确理解所购买保险产品的保险责任范围、免责内容，特别是遇到代理人员不规范销售行为时购买的产品和投保人投保目的大相径庭。
如遇到重大疾病保险、医疗保险、意外保险拒赔或者少赔，一定要有法律意识，咨询新沃保险律师团队，给到您专业、客观的意见