因没有做尸检医疗机构仅承担次要责任医疗纠纷案
司法鉴定律师意见书
北京市惠诚（成都）律师事务所 柳位禄律师
各位鉴定会专家：
北京市惠诚（成都）律师事务所接受原告李某某的委托，并指派本所柳位禄律师担任其与某某医院（以下简称“医方”）医疗损害责任纠纷一案的代理人。代理人在接受指派之后，仔细阅读案卷材料，分析案情，积极准备材料和参与诉讼程序，现根据本案事实、争议焦点和法律法规发表以下司法鉴定意见：
一、原告亲属李某在某某医院的就诊经过。
二、关于患者具体死亡原因的问题。
尽管该案由于医方没有告知患者家属可以通过尸检来明确死因，患方也不知道可以通过尸检来查明死因，所以该案患者的具体死亡原因不明确。但从患者发病后的主要临床表现、体征、医方进行的各项检查结果来看患者死于心脏疾病发作的事实是可以确定的，且医方在《死亡推断书》中也认可了由胸痛疾病引起的死亡这一事实。因此，医患双方对于患者死于心脏类疾病的事实是不存在争议的，没有进行尸检对该案鉴定不产生影响。
三、医方提供的案涉病历能够证明医方存在医疗过错，其过错与患者死亡的损害后果之间存在因果关系。
（一）从时间上讲，医方有足够的时间进行抢救治疗，但医方没有进行抢救是有过错的。医方提供的《住院病案首页》记载“入院时间：2016-12-25 15:52；死亡时间：2016-12-25 20:03”，证明死者李某在15时52分就已经到医方住院，而从医方急诊医生在15时22分明确患者有“心肌缺血”的《心电图报告单》开始算起，患者从开始接受医方的治疗到死亡的时间长达4个多小时，因此患者心脏疾病发作后是有足够的时间救治的，医方所说因病情发作太快来不及救治是没有道理的，其没有实施抢救措施的行为是违反诊疗规范的，具有过错。
（二）在患者有胸痛、心肌缺血、心动过速（168次／分）等典型心脏疾病表现的情况下，医方的医生不针对患者心脏疾病进行检查、诊断、治疗是违反诊疗规范的，是造成患者死亡的根本原因。
1.患者因心脏疾病发作，急诊医生在院前急救时已作出冠心病类“胸痛待诊”的初步诊断，需要及时诊疗的事实依据。
（1）2016年12月25日15时22分《急诊病历》“体检所见”记载“心率168次／分”（正常成年人心率是60-100次／分），该记录证明患者在急诊时已经出现心动过速的体征，也说明患者在入院前就有心脏疾病的事实。
（2）2016年12月25日15时22分《急诊病历》记载“急诊处理：予以头颅CT、心电图、腹部彩超助诊。收入ICU进一步诊治”、“急诊初步诊断：1.肢体活动障碍待诊：1）脑梗塞？2）其他；2.胸痛待诊：1）冠心病？2）食管炎？3）其他；3.腰椎病”，证明：患者因心脏疾病发作在邻居帮助下拨打120急救电话，急救医生于2016年12月25日15时22分前赶到现场，并针对患者以胸痛为主的临床表现做出了可能有冠心病等心脏疾病引起的“胸痛待诊”的初步诊断，且针对患者的病情做了头颅CT、心电图、腹部彩超等必要的检查。因此，由该急诊病历可以明确患者心脏疾病发作引起胸痛的事实，而医方认为患者在入院时没有胸痛临床表现的理由是与事实不符的，如果患者在发病时没有胸痛的临床表现，就没有“胸痛待诊”的诊断依据，没有该初步诊断也就不会下达针对胸痛、心动过速的“心电图”检查的医嘱。
（3）2016.12.25 15:22急诊时做的《心电图报告单》（患者被接诊后死亡前唯一一份心电图检查报告单）“意见”记载“心肌缺血”，证明：医方处急诊医生在接诊患者后所做的心电图检查就已经明确患者有心肌缺血的症状，患者心肌缺血的体征明确。该检查结果是医方给患者所作的所有辅助检查中唯一可能引起胸痛的病理变化，而其与患者以心前区胸痛为主的临床表现以及心动过速是相应证的。
（4）2016-12-25 16:24急诊时做的《超声检查报告单》（患者被接诊后死亡前唯一一份超声检查报告单）“检查项目：肝胆胰脾泌尿系”、“诊断意见：脂肪肝声像；双肾尿盐结晶；前列腺增生伴钙化”，证明：医方给死者李某进行了肝胆胰脾泌尿系的超声检查，该检查结果排除了消化系统、泌尿系统疾病引起患者心前区胸部疼痛的可能，缩小了疾病诊断的范围。
（5）2016.12.25 16:23:04急诊时做的《CT检查报告单》（患者被接诊后死亡前唯一一份CT检查报告单）该CT对患者的头部及腰部进行了检查，检查结果显示患者的头部、腰部未见可以引起急性心前区胸部疼痛的病变，证明：在CT检查结果出来后，医方可以排除头部及腰脊柱病变引起疼痛的可能，进一步缩小疾病诊断的范围。
（6）《24小时入院死亡记录》和《病程记录》中2016-12-25 16:30的《首次病程记录》的“入院情况”记载“患者饱食后突然感胸前区疼痛，以剑下及心前区疼痛为主，呈持续性胀痛，放射至背部，下肢，感心慌，胸闷。伴恶心、反复呕吐，呕吐物为胃内容物，伴反酸，嗳气。……急诊行心电图：窦性心律，心肌缺血……”，其中“入院诊断”记载“1、胸痛待诊：（1）心血管系统：心肌梗死？主动脉夹层？……”，该《首次病程记录》的“入院情况”已经清楚记载“患者饱食后突然感胸前区疼痛，以剑下及心前区疼痛为主，呈持续性胀痛”、“心肌缺血”，该记载证明患者发病时的主要临床表现是心前区胸部疼痛，医方住院医生也已经清楚了患者入院时的临床表现和心肌缺血的体征，该记录也能证实医方狡辩时所说的“患者心脏类疾病是在入院后才缓慢展现出来的”的观点是错误的。众所周知入院查体、问诊是住院医生最基本的工作，也是落实我国“医生首诊负责制”的重要一环，《首次病程记录》应当是医生接待患者后第一时间所作的记录，是了解患者病情的第一手资料，也是给患者进行下一步检查、诊断、治疗、护理的关键依据。因此，患者心脏类疾病不是在入院后才有的，更不是其他疾病（医方给患者进行的B超、CT检查已经明确排除其他躯体疾病的可能）的自然转归的结果。医方认为患者的心脏类疾病的临床表现是入院后随着病情发展才有的观点不仅没有事实依据，也与事实本身不符。
2.医方在明知患者有心脏疾病的情况下，而不针对患者心脏疾病进行检查、诊断、治疗的事实依据。
（1）《长期医嘱》中没有任何关于心血管系统检查、用药、治疗的医嘱；《临时医嘱》中只有“25/12 16:15”的临时医嘱记载“单次多层CT平描：腰椎间盘（平扫（三至五）加三维重建）补急诊CT”的一次影像检查的医嘱，同时该份临时医嘱中在当日19时之前没有针对患者胸痛进行的胸部CT、心电图、心脏彩超等相关检查、用药、治疗的医嘱。而该临时医嘱中上述唯一一次CT检查医嘱是补记急诊时的医嘱，并不是入院后做的检查。证明：在患者入院后，且在急诊医生明确患者有心前区胸痛症状、心肌缺血体征，并通过CT检查、超声检查排除了头部、腹部、腰脊柱病变的情况下，医方ICU的医生没有针对患者病情进行检查、诊断、治疗，甚至连进行相关检查的医嘱都没有一个。因此，医方辩称“已经尽到了诊疗义务”、“由于患者烦躁才进行不了相关检查”的观点是错误的，是与事实不符的。首先，医方提供的《24小时入院死亡记录》“入院情况”记载的“自诉无畏寒、发热……”、“神情，烦躁，查体欠合作……”等内容能够证明患者在入院时是神志清醒的，尽管有烦躁情绪，但仍能配合查体的事实，而且急诊医生也已经给患者进行了心电图、B超、CT等需要患者配合才能进行的检查，这些复杂检查都能进行，难道其他检查就不能进行吗？其次，住院医生开具的长期或者临时医嘱中没有关于心脏疾病检查、诊断、治疗的任何措施，证明医方的医务人员对患者的心脏类疾病漏诊漏治了的。
（2）《ICU护理计划》中18:05 护理记录记载“病员间断呕吐出白色液体，诉疼痛难忍，遵医嘱予杜冷丁100mmg,肌内注射，观察”、18:30护理记录记载“病员诉症状未缓解，医生嘱观察”，证明：患者疼痛的病情由于医方诊断错误、治疗不当，在入院3个多小时后依然没有任何缓减，反而加重，并且不断向护士诉说疼痛难忍，医方处护士也及时将患者病情告知了医生的情况下，医方处医生不仅不引起重视进行积极诊治，仍然只要求护士进行“观察”，并且在患者疾病诊断不明确的情况下注射强效止痛剂，掩盖患者病情，即使在护士遵医嘱注射杜冷丁之后，患者胸痛病情依然没有缓解，护士再次告知医生病情后，医方处医生仍然不作任何检查、诊断、治疗，只要求护士进行观察。这足以说明医方处医生不是来不及给患者做相关的检查、诊断、治疗，而是因为医方处医生严重不负责任不进行任何检查、诊断、治疗，放任患者的病情持续恶化，以致死亡。
（3）医方提供的整套病历中除了上述急诊时做的心电图检查报告单、B超检查报告单、CT检查报告单之外，在患者死亡前没有任何有效的关于心脏疾病辅助检查的报告单，证明医方在明知患者有心脏疾病的情况下，而不针对患者心脏疾病进行检查的事实。
（三）医方医生违反诊疗规范，在患者疼痛原因诊断不明的情况下使用强效止痛剂，以掩盖患者病情，延误救治，加速患者死亡的事实依据。
1.《临时医嘱》中“25/12 18:02”的临时医嘱记载“盐酸哌替啶注射剂（基）（杜冷丁）每次100mg，共1支”，证明：医方医生在患者疼痛原因不明的情况下，强行注射强效止痛剂杜冷丁止痛以掩盖病情，延误救治，导致患者最终因得不到及时有效的救治而死亡的事实。
2.《ICU护理计划》中18:05 护理记录记载“病员间断呕吐出白色液体，诉疼痛难忍，遵医嘱予杜冷丁100mmg,肌内注射，观察”证明：患者在入院3个多小时后病情没有任何缓减，反而加重，但医方医生不仅不积极检查、诊断、治疗，反而在患者疼痛原因不明的情况下指令护士给患者注射了杜冷丁这一强效止痛药止痛以掩盖病情，导致患者最终因得不到及时有效的救治而死亡。
3. 杜冷丁是一种强效镇痛药，适用于各种剧痛，但该药品的使用说明书明确记载“未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品，以免掩盖病情贻误诊治”，证明该镇痛药只有在患者病情诊断明确的情况下才能使用。该案中，尽管患者心前区胸部疼痛的临床表现是明确的，但具体病因却是不明确的，因为直到患者死亡医方都没有作出明确的诊断。所以，医方在患者疼痛原因不明的情况下使用杜冷丁给患者止痛是错误的，其行为不仅掩盖了患者病情，而且延误了患者疾病的治疗，加速了患者的死亡。因此，医方对此也是有过错的。
（四）医方在明知患者有以心前区胸部疼痛为主的临床表现、心动过速（心率168次／分）体征，且有明确心肌缺血检查结果的情况下，不针对患者临床表现、体征进行检查、诊断、治疗是严重违法诊疗规范的。
1.由上述可知医方处的急诊医生在接诊患者李某后，针对患者以胸痛为主的临床表现所作的B超检查、CT检查已经明确排除引起患者胸部疼痛的原因不是腹部、脊柱、头部等部位的疾病，并且急诊医生查体患者心率168次／分，急诊心电图也已经明确患者有心肌缺血的病症，因此引起患者心前区胸部疼痛的疾病是心脏类疾病。
2.人民卫生出版社出版的，由王鸿利、张丽霞、洪秀华主审，尚红、王兰兰主编的供8年制及7年制临床医学等专业用的《实验诊断学》（第3版）第八章《心脑血管疾病实验诊断》第二节《心脏疾病的实验诊断》（P170）记载“[临床应用] 合理应用心肌损伤的生物标志物对ACS（急性冠脉综合征）的正确诊断、危险性分类和预后评估有重要价值。1、怀疑ACS和AMI（急性心肌梗死）时应进行心肌损伤标志物检测 目前AMI诊断仍沿用WHO标准，即临床表现、心电图和实验化学检查，三者中有两项阳性即可诊断。对临床表现和心电图有明显改变者，在心肌损伤标志物检查结果报告前，应立即采取必要的诊治措施”，由该权威教材可知只要患者病情符合急性心肌梗死临床表现、心电图和实验化学检查的两项就可以诊断为急性心肌梗死，而在通过临床表现和心电图诊断为急性心肌梗死的情况下必须立即采取诊治措施，没必要等心肌损伤标志物的检查结果，心肌酶等血清心肌标志物由于反应初期变化不明显，目前在临床上已经很少作为诊断依据。本案中患者死亡前的临床表现是典型的心肌梗死的临床表现，并且有了明确的心肌缺血、心动过速（高达168次／分）的体征，依照该规范诊断为心肌梗死的依据已经明确且充分，医方所需要做的不是等心肌酶的结果，而应当针对患者的病情立即进行抗栓、溶栓等对症治疗，缓减患者病情，防止心肌梗死面积扩大的，但医方却严重违反诊疗规范不顾患者生命安全，以“观察”代替必要的诊断、检查、治疗的具体措施。事后，医方不仅不反省自身的过错，反而罔顾事实和诊疗规范认为由于患者心肌酶变化不明显没有可以诊断为心脏类疾病的依据，殊不知由于心肌酶特异性差或者在急性心肌梗死发作4-6个小时内是显现不出来的，因此临床上已经不推荐作为诊断依据了，医方以急诊时做了心肌酶检查为由来推脱自身的责任是错误的。
4.人民卫生出版社出版的，由王吉耀、廖二元主审，王辰、王建安主编的供8年制及7年制临床医学等专业用的《内科学》（第3版）（上册）第四章《心脏性猝死》（P268）中记载“（三）触发因素 1.严重心肌缺血 心肌缺血是常见的触发因素，缺血可以直接影响心脏传导及电活动异常，缺血心肌再灌注也可引起一过性的电生理异常和心律异常”，证明：心肌缺血是导致心源性死亡的重要因素之一，该案中急诊心电图已经明确患者有心肌缺血，但医方处医生在患者入院后已经排除了头部、腹部、腰椎等部位疾病的情况下，不对患者心胸部进行检查、诊断，更不针对心肌缺血进行抗栓、溶栓等治疗，医方的行为是严重违反诊疗规范的，是导致患者死亡的根本原因。该权威教材第七章《冠状动脉粥样硬化性心脏病》第三节《急性冠状动脉综合征》记载 “二、急性ST段抬高型心肌梗死 心肌梗死（myocardial infarction,MI）是指心肌的缺血性坏死。急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致部分心肌急性坏死” （P325）、 “（三）症状1.疼痛；2.全身症状；3.胃肠道症状 可伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，这与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌注不足等张力增高有关。多见于下壁心肌梗死。4.心律失常；5.心力衰竭；6.低血压和休克” （P327）、“［治疗］……治疗原则是：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌” （P333），由该权威教材可知心肌缺血会导致心肌梗死，心肌梗死的典型临床表现就是心前区、胸背部疼痛，以及恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状等，其治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围等。在本案中，医方在明知患者有心胸疼痛、心肌缺血，并且已经通过检查排除了头部、腹部、腰脊柱等部位病变的情况下，在长达4个多小时的时间内不针对患者的具体病情进行有效的检查、诊断、治疗，医方的行为是严重违反诊疗规范的，是导致患者死亡的根本原因。
四、由于医方医务人员的严重医疗过错行为导致患者在有条件救治却得不到救治而死亡，医方应当对患者死亡的严重后果承担赔偿责任。
纵观整个医疗过程，虽然患者的病情是心血管类疾病，但医方对患者病情的发作是清楚的，本案患者在2016年12月25日15时左右心脏疾病发作，在邻居帮助下通过医方急诊120救护车接诊至医方，急诊医生针对患者心前区胸部疼痛为主的临床表现和心率168次／分的体征做了“心电图”、B超、CT检查等检查，明确了患者“胸疼待诊”的诊断，并将患者转入医方ICU进行进一步诊治。在急诊医生将患者转入医方ICU住院治疗之后，住院医生在长达4个多小时的时间内不针对患者病情进行任何有效的检查、诊断、治疗。医方提供的病历中没有在患者入院后针对患者“胸痛”、“心肌缺血”、“心动过速”进行检查的医嘱或检查报告单，甚至连最简单的心电图都没做一个。而且在患者入院3个小时后疼痛仍未缓解，且患者、患者家属、管床护士多次将患者病情告知医生后，医方的医生仍然以继续“观察”敷衍患者，不采取任何实际诊疗措施，以致患者在有条件救治的情况下，反而因医方医生严重不负责任的违法行为导致患者得不到救治而无辜丧命。
由前所述可知该案不是因为医疗条件不足或者救治时间太短而导致的患者死亡，而是因为医方的严重不负责任的医疗过失行为导致的，是完全人为因素（责任心问题）导致的死亡。众所周知，医院的ICU是每一家医院医疗条件最好的科室。从患者被医方120救护车首次接诊到被宣布死亡长达4个多小时；从急诊医生发现心动过速，作出“胸痛待诊”的诊断和心电图检查显示“心肌缺血”的体征到患者死亡仍然有3个多小时。因此在医疗条件如此优越（医方属于三甲医院），时间十分充足的情况下，只要医方积极依照诊疗规范进行救治，患者的心脏疾病发作是有条件、有时间进行救治的，也是可以避免死亡的。因此，患者的死亡是因为医方严重不负责任，漠视患者的病情，在有条件治疗而不进行诊治的情况下死亡的，其死亡与医方医疗过错行为有着直接的因果关系。虽然疾病发作是患者自身的问题，但患者已经及时向医方求救，且医方有条件和时间进行治疗，如果医方不违反诊疗规范，积极做进一步的检查、诊断和治疗，患者的病情是能够得到及时救治，也不至于出现死亡这一严重损害后果。医方应当对该案患者的死亡承担直接赔偿责任。
以上陈述意见，希望鉴定机构能够参考采纳。
