机动车交通事故快速处理协议书

事故时间 年 月 日 时 分事故地点

代码姓名驾驶证号或身份证号车辆牌号保险公司电话保险公司报案号

A

B

C

事故

情形1、追尾的 □2、逆行的 □3、倒车的 □4、溜车的 □5、开关车门的 □6、违反交通信号的 □7、未按规定让行的 □

8、依法应负全部责任的其他情形 □情形描述：

9、双方应负同等责任的 □情形描述：

伤情及物损

情况

当事人责任A方负本起事故B方负本起事故C方负本起事故

1、全部责任 □

2、同等责任 □

3、无责任 □1、全部责任 □

2、同等责任 □

3、无责任 □1、全部责任 □

2、同等责任 □

3、无责任 □

以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。

A签名： B签名： C签名：

赔偿

情况自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：

A签名： B签名： C签名：