自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

    被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

    诉讼请求：

    1、依法追究被告人________的刑事责任；

    2、____________________________________________________。

    事实与理由：

    _______________________________________________________

    _______________________________________________________

    证据和证据来源，证人姓名和住址：

    _______________________________________________________

    _______________________________________________________

       此  致

   xxx人民法院

附：本诉状副本____份

                                    自诉 人：________

                                     ____年____月____日