医疗损害纠纷，医院垫付赔偿款，一审判决保险公司在保险责任范围内向医院赔付垫付款项及律师费

律师观点分析

湖北省鄂州市鄂城区人民法院

民 事 判 决 书

（2016）鄂0704民初2108号

原告：鄂州市华容区胡林卫生院。住所地：鄂州市华容区临江乡胡林街。

法定代表人：高玉海，院长。

委托诉讼代理人：郭红润，湖北思普润律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。

委托诉讼代理人：张钟匀，湖北思普润律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。

被告：中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司，住所地：鄂州市武昌大道308号。

负责人：池耀芳，总经理。

委托诉讼代理人：李东，湖北长捷律师事务所律师。代理权限为特别授权。

原告鄂州市华容区胡林卫生院（以下简称胡林卫生院）诉被告中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司（以下简称人保财险鄂州公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2016年8月22日立案受理，依法由审判员周亚敏独任审判，公开开庭进行了审理。原告胡林卫生院的委托诉讼代理人张钟匀、被告人保财险鄂州公司的委托诉讼代理人李东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2014年3月9日，患者吕歌因感冒发烧至本市华容区临江乡龙潭卫生室诊治，当班医生吴素珍对吕歌注射治疗，至吕歌右腿疼痛，行走困难。吕歌后在鄂州市中心医院住院2天，在武汉市儿童医院住院4天，在鄂州市中医医院住院96天，花费19482.30元。2014年8月26日，鄂州市医学会认定，本次医疗行为构成医疗事故4级。吕歌将吴素珍医生、胡林卫生院、龙潭卫生室诉至法院。胡林卫生院为避免负面影响，与吴素珍协商由吴以个人名义处理，赔偿款实际由胡林卫生院支付。2016年4月1日，法院调解确认吴素珍一次性赔偿吕歌14万元，该款实际支付。

2013年8月29日，原告在被告处购买了医疗责任保险一份，被告认可包括吴素珍在内的20名医务人员发生医疗事故，被告承担赔偿责任。吴素珍是原告正式员工，其与吕歌的医疗纠纷系职务行为，应由原告承担赔付责任。原告承担责任后，有权向被告理赔。因原、被告双方未能协商一致，原告诉至法院，要求判令被告赔付原告12.6万元，支付原告法律服务费用2万元，由被告承担本案诉讼费用。

被告辩称：根据投保单的特别约定清单，龙潭卫生院的医疗纠纷不属于我公司的赔偿范围。

原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：

证据一、原告营业执照、法人身份证明。拟证实原告身份及诉讼主体资格。

证据二、医疗责任保险单一份、雇员清单一份。拟证实原被告之间保险合同关系、被告诉讼主体资格及吴素珍系原告职工，保险公司已将其纳入赔付范围。

证据三、（2015）鄂华容民初字第00181号民事调解书一份、收条一份。拟证实本案争议的相关事实及当事人吴素珍已向吕歌支付14万赔偿款的事实。

证据四、协议书一份。拟证实原告为避免不良影响以及因财政困难，与吴素珍达成协议，由吴素珍代替原告先行向吕歌支付14万元。

证据五、委托代理合同及增值税发票一份。拟证实原告因本案支付的律师服务费用及赔偿明细组成依据。

被告人保财险鄂州公司向本院提交特别约定清单一份。拟证明原、被告约定原告下属卫生所或诊室的医务人员发生的医疗责任，被告不承担保险责任。

庭审质证过程中，被告对原告的证据一、三无异议。对证据二的真实性无异议，证明目的不认可，认为合同的特别清单明确约定，龙潭卫生室不属于理赔范围。对证据四的真实性有异议，认为吕歌与原告在法院达成调解协议，原告不承担赔偿责任，由吴素珍负责赔偿，原告与吴素珍的协议与法院的民事调解书不符。对证据五不认可，认为不足以证实律师服务费用实际发生。原告对被告证据的真实性无异议，但认为被告没有明确告知原告，且被告另行制作了人员清单，吴素珍在列。

本院对本案证据审核认定如下：双方无异议的证据，即原告的证据一、三，依法直接予以采信。原告证据二，形式真实，予以采信。证据四，吴素珍诊治吕歌系职务行为，吴素珍无需个人承担对吕歌的赔偿款，吴素珍与原告达成的协议具有合理性，被告没有证据推翻该协议，予以采信。证据五，能证实原告为本次纠纷支付了2万元律师服务费用，予以采信。被告的证据，形式真实，予以采信。

综合双方当事人当庭举证、质证，法庭认证意见和当事人当庭陈述，本院认定事实如下：

2014年3月9日，患者吕歌因感冒发烧至本市华容区临江乡龙潭卫生室诊治，当班医生吴素珍对吕歌注射治疗，至吕歌右腿疼痛，行走困难。吕歌后在鄂州市中心医院住院2天，花费医疗费1354.10元；在武汉市儿童医院治疗4天，花费医疗费4753.20元；在鄂州市中医医院住院96天，花费医疗费6375元，购买药物花费7000元，共计19482.30元。2014年8月26日，鄂州市医学会作出鉴定意见，认定本次医疗行为构成医疗事故4级，龙潭卫生院承担主要责任，同时建议吕歌穿矫形鞋、服用神经营养药物、功能锻炼。2015年6月3日，湖北省康复辅助技术中心作出鉴定意见，认定1、未成年期矫形器售价1280元，成年期矫形器售价1680元；2、未成年期矫形器的使用年限是一年一个更换周期；成年期矫形器的使用年限是二年一个更换周期；3、每个更换周期内，矫形器的维修费用是其价格的10%-20%；4、每次装配矫形器及功能训练时间是10天左右；5、矫形器的更换次数按当地诉讼法院人均寿命计算。吕歌于2015年4月13日将吴素珍医生、胡林卫生院、龙潭卫生室诉至法院。胡林卫生院为避免负面影响以及因财政困难，与吴素珍协商由吴以个人名义处理，赔偿款实际由胡林卫生院承担。2016年4月1日，法院调解确认吴素珍一次性赔偿吕歌14万元，该款实际支付。

2013年8月29日，原告在被告处购买了医疗责任保险一份，双方约定按照《医疗责任保险条款》，医疗责任保险金额为60万元，每人责任限额为20万元，每次责任限额为20万元，每次事故免赔率10%。每次事故免赔额0.2万元，法律费用每次事故责任限额2万元。双方还约定与本保险有关的任何附加条款、特约条款、批单以及投保单等是保险合同不可分割的组成部分，特别约定清单载明被告只承担原告医院本部的医护人员责任，对医院下属的卫生所或诊室医务人员不承担保险责任。同日，被告制作了原告的雇员清单，清单上包括吴素珍等20人。

原告在处理本次纠纷过程中，支付了法律服务费用2万元。

本院认为，原、被告之间签订的保险合同系双方真实意思的表示，合法有效。双方争议的焦点是被告是否应对此次医疗责任予以理赔？被告认为本案系原告下属卫生院的医务人员应承担的医疗责任，根据合同的特别约定，被告保险公司不予赔付。原告认为被告在签订合同的同时制作了原告的雇员清单，清单上人员应承担的医疗责任，被告保险公司应予赔付。本院认为，被告保险公司应予赔付。理由如下：第一、被告没有证据证实原、被告签约时，被告就特别约定清单上的免责条款向原告履行了明确说明义务；第二、原、被告双方在签订保险合同时进行了特别约定，即被告只承担原告医院本部的医护人员责任，医院下属的卫生所或诊室医务人员不承担保险责任。但同时被告制作了原告雇员清单，系双方根据实际情况单独约定的非格式条款，亦是特别约定。当特别约定有冲突时，应依对投保人有利的特别约定进行判决。

原告赔偿给吕歌的14万元，不超出法律规定的赔偿标准。故被告应当按照保险合同的约定，赔付原告12.6万元。原告为此纠纷承担的法律服务费用2万元，被告亦应按照合同约定予以赔付。

依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司于本判决生效之日起十五日内赔付原告鄂州市华容区胡林卫生院14.6万元。

本案受理费3220元，减半收取1610元，由被告中国人民财产保险股份有限公司鄂州市分公司负担（该费用原告已预交，待本判决生效后由被告直接向原告支付）。

如不服本判决，可自收到本判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省鄂州市中级人民法院。对财产案件提起上诉的，上诉案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后次日起七日内仍未缴纳的，按自动撤回上诉处理。住所地和经常居住地在本市的当事人，请到鄂州市中级人民法院立案大厅办理现金交费手续，并将交费凭证复印件送交本院。外埠当事人交费可通过转账或汇款，收款单位：湖北省鄂州市中级人民法院，开户银行：中国农业银行鄂州市分行鄂城支行，账号：17×××61，请在汇款用途上注明“法院诉讼费”字样，汇款后将汇款凭证传真至本院，传真号为：0711-3357122。

审判员　　周亚敏

二〇一六年九月二十九日

书记员　　皮　军