参加医保人员如何就医和支付医疗费用?

参加医保人员如何就医和支付医疗费用?
　　首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可挂处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
　　其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。
　　第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，亦即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶额”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。
　　假定：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构，看了一次门诊，发生医疗费用200元;两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元;当地统帐支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢?
　　1.门诊的医疗费用将直接由个人帐户支付，如果该职工个人帐户有500元，则支付200元，尚有300元结余。
　　2.对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的医疗费用的17200元，将由统筹基金支付15480元。
　　3.对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的医疗费用的8500元，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人帐户可支付500元，个人需要负担9700元。
　　为什么允许参保人员提出定点医疗机构选择意向?
　　定点医疗机构管理中允许参保人员选择定点，主要是为了增强需方主导竞争
　　的能力。由于医疗服务市场供需双方信息的不对称，医疗服务市场具有很强的供方
　　垄断性。在定点医疗机构管理中，必须要在医疗服务领域引进需方主导的竞争机制，
　　不仅要在医疗机构之间形成竞争，而且在医疗机构和药店之间也要形成竞争。如果
　　不形成竞争，医疗服务的水平和质量就上不去，医疗服务的成本也降不下来。过去
　　公费、劳保医疗管理中实行的合同医院，虽然也是一种定点管理，但职工就医的定
　　点医疗机构是由各用人单位选择，职工没有任何的选择权，反而强化和巩固了合同
　　的“垄断”地位。随着我国卫生事业的发展，人们对医疗服务的需求也呈多样化、
　　多层次发展的趋势，人们不仅重视医疗服务的质量，而且对医疗服务价格就医的环
　　境和服务的态度更加重视。在基本医疗保险定点医疗机构管理中，病人虽不能选择
　　获得什么样的医疗服务，但可以在定点范围内自主选择就医的医疗机构，选择提供
　　服务的医生。这样，如果医疗机构提供的服务不能满足病人需要，费用过高，质量
　　不好，就诊不方便或服务态度不好，参保人员就可另进其它医疗机构的“大门”以
　　获取满意的服务。这将促进医疗机构全方位提高服务质量，改善服务态度和就诊条
　　件，降低和控制医疗成本，吸引参保人员就医。
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