医疗责任保险：不得要求患者在保险期间或追溯期内向医院提出人身损害赔偿请求

    保险公司要求患者在保险期间或追溯期内首次向医院提出人身损害赔偿请求，不符合医疗纠纷处理需要较长周期的客观实际，免除了保险公司的义务，加重了医院的责任，排除了医院依法享有的权利。

   在责任保险中，损害的发生、发现、认定、提出索赔等，通常情况下存在一定的时间间隔。故责任保险实务中存在以下情形：一、以损害发生的时间作为承保的基础，并约定索赔截止期的“期内发生式”；二、以索赔提出的时间作为承保基础，并约定责任追溯期或发现期的“期内索赔式”。

   2017年7月，某医院在某保险公司投保了医疗责任保险（保单一），并对承保期限、保费缴纳等双方权利义务进行了约定。医院依约履行了义务，缴纳了保险费用。本案保险合同双方约定的是“期内索赔式”。

  2018年2月，某患者在该医院行“骨折内固定取出术”，但术后发现有一枚钢钉未取出，仍遗留在体内，遂产生纠纷，后于2020年6月向医院投诉，并起诉至法院。2020年7月，经法院审理，判决该医院赔偿患者损失并承担诉讼费用约4万元。判决生效后，医院履行了赔偿义务。随后，医院向保险公司申请理赔。保险公司在2020年11月做出拒赔通知书。

   保险公司认为，本案保险合同双方约定的是“期内索赔式”，这种方式在责任保险领域为通行做法，并未被法律、法规所禁止，是合法有效的，双方应按合同约定履行义务。

  本案患者于2018年2月发生事故，医院2018年保单的保期截止2018年7月，医院和保险公司约定的是期内索赔式，在此期间，患者并未向医院提出索赔。

  期内索赔式是保险合同约定的保险责任条款，是保险人承担责任的基础，也是责任保险领域通常使用的一种方式，该条款应该作为本案定案的依据。

  保险公司还认为，患者2020年6月向医院投诉，该时间是患者首次向医院提出索赔，适用2018年7月签订的保单（保单二），“保单二”约定追溯期为2018年7月18日至2019年7月17日。而患者医疗损害行为发生时间（2018年2月）不在“保单二”追溯期及保险期限内，故该起事故不属于保险责任，不应承担赔偿责任。

  由于保险公司拒绝赔偿，医院于2021年3月向法院提起诉讼。

 医院称，保险公司主张的期内索赔是保险公司提供的格式条款，医疗纠纷的特殊性在于是否存在过错存在较长的周期，并且首次提出索赔也取决于患者向医院主张权利。故保险公司格式条款主张的医疗行为和首次提出索赔都在保险期内或追溯期内免除了保险人应当承担的义务，加重了投保人、被保险人的责任，排除了投保人或者受益人的权利。依据《保险法》第19条规定是无效的。

   法院认为，由于医疗纠纷的复杂性和特殊性，诊疗行为是否存在过错的认定需要较长的周期，要求诊疗行为和首次提出索赔都发生在保险期限内不符合医疗纠纷处理的客观情况，且医院方首次提出索赔申请也取决于患者何时向医院提出索赔。本案医疗纠纷事件发生在保险合同期间，而纠纷在2020年7月得到法院判决解决。2021年3月，法院判决：保险公司给付医院保险理赔款4万余元。

 一审判决后，保险公司不服提起上诉，但被二审驳回。

 【医案说法】

   医疗纠纷具有复杂性和特殊性，医疗损害行为的发生与损害结果的显现需要一定的时间跨度，诊疗行为是否有过错以及与损害结果是否具有因果关系，也需专业的鉴定机构进行鉴定后予以确认。

   本案中，患者的诊疗行为发生在保险期间内，保险公司以患者向院方索赔不在保险期间或追溯期内，拒绝赔偿。保险公司要求患者在保险期间或追溯期内首次向院方提出人身损害赔偿请求，不符合医疗纠纷处理需要较长周期的客观实际，免除了保险人的义务，加重了被保险人责任，排除了被保险人依法享有的权利。案涉保险条款为格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，该条款对医院不具有约束力，保险公司应承担理赔责任。