精神病医院超剂量使用奥XX导致患者心源性休克猝死，应否承担赔偿责任？

律师观点分析

案例简介：

原告的近亲属丁XX于2020年5月9日入住被告XX市中医精神病医院的集护区，中医诊断为狂症、西X诊断为精神分裂症。被告给病人丁XX指定的诊疗计划为精神科护理常规、集体护理、普食、心理治疗等，根据病情损失调整治疗方案。被告的中医医师王XX给予的中医治则为补心脾，理气安神；西X治则为镇静，抗幻觉，对症治疗。5月11日17时35分，在护士领患者做心电图时途中忽然四肢无力，气促，呼吸困难，医护人员在没有竭尽全力抢救的情况下拨打120送至XX县医疗集团人民医院抢救。同日18时4分XX县医疗集团人民医院对丁XX进行抢救，在采取一系列抢救措施后宣告抢救无效死亡。并出具死亡医学证明（推断书），死因为心梗？

原告认为被告的行为导致其近亲属的死亡，应当承担赔偿责任。故委托本律师提起诉讼，在诉讼过程中，委托法院委托进行奥XX的成分、死亡原因、XX市中医精神病医院在诊疗行为中是否存在过错、医疗过错与损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定。经鉴定，奥XX的含量为165.6ng/ml，丁XX在患有扩张性心肌病的基础上，在质量精神分裂症期间用药量超过一般用药剂量，达到中毒血浓度（奥XX）引发心肌病发作致心源性休克而猝死。原告变更诉讼请求，要求XX市中医精神病医院在被鉴定人丁XX的诊疗过程中存在病例记录存在瑕疵、护理过程存在过错、未尽到相应的谨慎注意义务、超出治疗剂量使用药物的过错和不足，医方上述过错与不足，与被鉴定人丁XX死亡之间存在因果关系，建议医方的古偶哦原因力大小为主要原因。原告因此变更诉讼请求，要求被告赔偿原告各项费用共计XXX.68元。进法院审理支持了原告的诉讼请求。本案全部胜诉。

律师观点：

一、迪安司法鉴定中心虽然建议医疗过错原因力大小为主要原因，但是结合该鉴定意见的第五项分析说明和本案全案证据，被告应当承担95%的过错比例。

过错一：被告在诊断精神分裂症时不符合世界卫生组织ICD-10和中华医学会精神科分会的CCMD-3等标准，被告仅仅依靠患者主诉和首诊情况就确诊精神分裂症，没有对患者进行持续性观察，诊断依据欠充分。

精神分裂症是一组常见的、病因不明的精神病，多起病于青壮年，常用特殊的感知、思维、情感和行为等多方面障碍和精神活动的互不协调，病程多迁延，易复发，存在联想障碍，妄想、幻觉、情感障碍、行为障碍、一致减退等，目前精神分裂症的诊断主要依据临床现象学。根据病案记载，丁XX主因“自言自语、凭空闻声，多疑敏感，出言无序，加重二周”入院，入院查体无异常，精神检查存在幻听、关系妄想、被害妄想、情绪不稳定，易怒、意志活动减退，无自知力，被告诊断为精神分裂症。目前常用的精神疾病诊断标准包括世界卫生组织ICD-10和中华医学会精神科分会的CCMD-3等标准。在ICD-10标准明确规定，诊断精神分裂症要求患者在一个月或者以上时期的大部分时间确定存在相应的症状，而不足一个月的状况应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍，如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。在CCMD-3标准汇总也同样存在对相应症状持续一个月的描述。被告仅仅依靠患者主诉和首诊情况就确诊精神分裂症，没有对患者进行持续性观察，诊断依据欠充分。

过错二、被告病程记录并没有鉴别诊断和诊断标准，存在瑕疵。

根据《病历书写基本规范》第二十二条第二款规定，首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断异议的隐性症状和体征等；拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）是根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。但是被告在病历记录中并未见鉴别诊断和诊断标准相关内容，因此被告的病历记录存在瑕疵。

过错三：被告收治病人后立即采用的护理方式便是特级护理。不符合特级护理的标准，也没有提供护理记录证明其按照特级护理的要点进行护理。

被告病历的临时医嘱单中记载特级护理ALWAYS，但是根据《临床护理管理质量标准执行手册》分级护理制度：患者住院期间，医务人员根据患者病情和生活自理能力进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。特级护理的依据：维持生命实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时发生病情变化需要监护抢救的患者；各种复杂或大手术后严重创伤的患者。而丁XX不存在抢救性治疗、病情危重、复杂手术等情况，不符合特级护理的标准。

过错四：被告没有在丁XX入院当日开具相关辅助检查医嘱，而是入院第三天下午才考虑辅助检查，未能体现被告对患者完善客观检查的谨慎注意义务。

病历记载丁XX于2020年5月9日19时47分入院集护区，但是，临时医嘱单记载分别于5月11日15时16分、做常规心电图检查一次、15时17分做B超常规检查（女）一次、脑电图一次、16时5分做血液一般检查一次、16时5分做生化全套一次，且不说这些辅助检查没有做，即使做了也是三天后才考虑的，可见被告没有尽到谨慎注意义务。被告辩称丁XX大吵大闹，不配合检查不能作为其推脱不进行辅助检查的理由。由于辅助检查对精神分裂症的诊断以及后期出现心源性猝死的诊断具有重要的预判作用。尤其生化全套中包含肝功能、肾功能、心肌酶谱、血脂、血糖以及离子分析等等。而其中心肌酶谱检查对心源性休克而猝死的影响至关重要，通过心肌酶谱数值高低可以有效判断是否发生心源性猝死从而采取有效的诊治措施。丁XX正是死于心源性猝死，但是被告没有做心肌酶谱的辅助检查从而影响了该病的提前诊断和治疗。

过错五：被告在奥XX的用药上超出一般剂量，达中毒血浓度（氯氮平）引发心肌病发作致心源性休克而猝死。

根据长期医嘱单记载，丁XX5月9日23点54分奥XX10mg口服bid，在听证会时被告陈述，5月9日晚给予奥XX10mg，5月10日早8点给予奥XX10mg，晚8点给予奥XX10mg，相当于24小时内丁XX服用奥XX30mg。根据奥XX使用说明书，使用奥XX与其它精神类药品合并治疗精神分裂症建议初始剂量不大于5-20mg／d。根据湖北祟新司法鉴定中心对丁XX血液中的奥XX含量检测达165ng／mL，达到中毒血浓度。丁XX24小时内服用奥XX30mg已超过治疗剂量，达中毒血浓度（氯氮平）引发心肌病发作致心源性休克而猝死。

过错六：被告的主治医师王XX没有西X执业医师证书，不具备西X诊疗精神病的执业资格和执业水准。

据查患者的主治医师王XX的医师类别为中医，医师级别为执业医师，执业范围为中医专业（精神）。按照《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。医方的医师王XX只有中医专业的执业资格却违反《执业医师法》第二十三条第二款的规定，超过自己的执业类别出具了只有西X才能诊断的“精神分裂症”的医学证明。

由于王XX属于中医医师，对于西X诊断没有相应的执业许可，相当于无证行医。对于西X如何使用精神类药品的注意义务和使用规则并不专业。按照《精神障碍与治疗工作规范》第十一条第三款规定，药物的选择应当以诊断和治疗为目的，使用有证据显示安全、有效的药物。由于王XX是中医医师，在中药剂的配给方面是专业的，但是在精神药品的选用是完全不在行的，也没有西药的处方权而开具西药，用药过量引发患者心肌病发作致心源性休克而猝死。

鉴于被告上述六项过错，直接导致了丁XX心源性休克而猝死。按照《民法典》第一千二百一十八条规定，被告作为精神病治疗的医疗机构，过错明显且占主要原因，被告承担赔偿责任的比例应当为95%。而死者的心肌病诱发的原因是奥XX达到中毒血浓度，如果没有奥XX超量使用，心肌病并不可能复发，所以丁XX的原有疾病算作其自身过错的比例应当控制在5%以内。原告主张的各项赔偿请求的总额按照95%计算即为被告的赔偿总额。

另外，被告在其答辩意见第三点中陈述患者家属就诊时隐瞒其世纪病史，特别是心脏病史（称从来没有任何其他疾病），且不论患者知不知道自己患有心脏病，作为精神病诊断的专业机构，难道仅仅依靠患者的陈述去诊断精神病吗？依据《精神障碍诊断与治疗工作规范》第三条规定，医师作出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属谅解病史。对患者本人的各种检查结果应当作为诊断的最主要依据。既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当作为当前诊断的唯一依据。

以上代理意见请法院采纳。