武汉冠状动脉起源异常保险拒赔案：李晓伟律师团队判赔30万解析-吉林新沃律师事务所-华律网

本文由李晓伟律师团队撰写。团队100%案件均代理投保人和被保险人，不接保险公司案子。

冠状动脉起源异常确诊后申请重疾险理赔却遭拒赔，在武汉并非个案。李晓伟律师团队结合代理的真实案例和法院裁判规则，为武汉投保人梳理冠状动脉起源异常保险拒赔原因及维权路径。

冠状动脉起源异常：一种被"低估"的先天性心脏血管畸形

冠状动脉起源异常（AOCA）是指冠状动脉从主动脉窦以外异常位置发出的血管畸形，在ICD-10中被归入先天性循环系统畸形。该病多数患者终身无症状，常规体检极难发现，往往成年后出现胸闷、心肌缺血甚至猝死风险时才被确诊。

问题在于：投保人投保时完全不知情，理赔时保险公司却以"先天性疾病"为由拒赔。这是否合理？法院怎么看？

拒赔理由	保险公司的逻辑	法律漏洞
不属于"主动脉手术"	冠状动脉≠主动脉	冠状动脉起源于主动脉根部，条款模糊应作有利于被保险人解释
先天性畸形免责（ICD-10）	ICD-10分类为先天性畸形	免责条款须明确说明否则不生效（《保险法》第17条）
疾病定义隐性限缩	条款字面不包含该病	实质缩小保障范围，属隐性免责（《保险法司法解释二》第9条）
未告知先天病史	未如实告知可解除合同	投保人不知情、体检未发现，不构成故意隐瞒
加粗即视为说明	已加粗提示、投保人已阅读	ICD-10属高度专业标准，仅加粗不构成明确说明

核心法律依据：《保险法》第十七条（免责条款明确说明义务）、第三十条（不利解释原则）；《保险法司法解释二》第九条（隐性免责条款认定）。

李晓伟律师团队代理的案件：广州陈先生投保终身寿险附加重疾险（保额30万），确诊冠状动脉起源异常（右冠起源于左冠窦，壁内走行），接受冠状动脉畸形矫正术+体外循环辅助心脏手术，术中切开缝合升主动脉。

保险公司双重拒赔：不属于"主动脉手术"，且属先天性畸形免责。团队从两个维度突破：一是疾病定义条款属隐性免责，保险公司未对ICD-10等专业标准作明确说明；二是手术实际涉及升主动脉切开缝合，符合"主动脉手术"的通常理解。法院判决全额赔付30万元。该裁判规则对武汉投保人同样适用。

各地法院在此类案件中的裁判标准已形成共识：

时效提醒：人寿保险诉讼时效5年，健康险和意外险2年（《保险法》第二十六条），宜在7天内启动维权评估。

Q1：冠状动脉起源异常是先天性疾病，保险公司拒赔有道理吗？

医学上虽属先天性，但投保人投保时通常完全不知情。保险公司必须证明已对免责条款履行明确说明义务，否则免责条款不产生效力。法院已有大量判例支持投保人获赔。

Q2：保险公司说手术不属于"主动脉手术"，还能维权吗？

手术中如切开缝合了升主动脉，已涉及主动脉操作。条款存在歧义时，法院依法作出有利于被保险人的解释，武汉多起案件已支持这一观点。

Q3：投保时不知道自己有先天性疾病，算隐瞒吗？

该病多数无症状，常规体检难以发现。投保人不知情不构成故意隐瞒，保险公司不能据此拒赔。

Q4：武汉冠状动脉起源异常保险拒赔找谁？

李晓伟律师团队在武汉设有办案团队，12年专注保险拒赔，全风险代理零预付。

只要和保险拒赔有关，均可咨询委托。

参考信源：