保险拒赔  

2019年3月18日，李女士为其子小韩（2019年出生）向某保险公司投保了终身重大疾病保险，基本保险金额为40万元。  

2021年11月27日，小韩被确诊为I型糖尿病酮症，并开始持续依赖外源性胰岛素治疗。  

2024年4月23日，保险公司以“治疗方式未达合同约定的标准”为由拒赔，认为小韩的病情未满足保险条款中“严重I型糖尿病”的三种条件中的至少两项。  

最后，委托人李女士委托知险律所向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金40万元及利息，并豁免自确诊之日起的续期保险费。  

委托广东知险律师事务所 炳瑞律师保险理赔团队

面对保险公司的拒赔，李女士感到既愤怒又无奈。保险公司以“治疗方式未达标准”为由拒赔，但保险合同中对“严重I型糖尿病”的定义复杂且专业，普通人难以理解。保险公司还强调条款已明确列出赔付条件，看似无懈可击。李女士担心，面对保险公司的法务团队和复杂的合同条款，自己和孩子可能无法争取到应有的赔偿。  

就在李女士几乎要放弃的时候，她通过了解到广东知险律师事务所。在初次咨询中，炳瑞律师团队详细分析了保险合同，指出保险公司对“严重I型糖尿病”的释义条款存在未充分提示和说明的问题，并解释了相关法律依据。这让她重新看到了胜诉的希望。  

炳瑞律师团队采用风险代理模式，未成功不收费，差旅费用由律所预先垫付，当事人只需承担诉讼相关费用，极大减轻了委托人的经济压力。此外，广东知险律师事务所在山东省济南市及其他地区均有类似保险理赔胜诉案例，展现了团队的专业实力。最终，李女士决定委托广东知险律师事务所提起诉讼，要求保险公司支付40万元保险金及利息，并豁免续期保费。  

律师观点

律师认为，保险合同中关于“严重I型糖尿病”的释义条款属于免责条款，保险公司未履行充分的提示和说明义务。根据《保险法》第十七条，免责条款需以显著方式提示并明确说明，否则不产生效力。本案中，保险公司仅以常规字体显示释义内容，未达到法律要求的提示标准。此外，保险公司未能证明已就条款的具体限制条件向投保人作出明确解释。因此，保险公司拒赔的理由不成立，小韩的病情应被认定为符合重大疾病保险责任范围。  

法院判决  

法院采纳了律师的观点，认为保险公司未对“严重I型糖尿病”的释义条款履行提示和说明义务，相关限制条件对投保人不产生效力。判决保险公司向小韩支付保险金40万元及利息（自拒赔之日起计算），并向李女士退还已缴纳的续期保费11859.84元，同时豁免自2021年11月27日起的续期保险费。案件受理费由保险公司承担。  

这一胜诉不仅维护了委托人的合法权益，也为类似保险纠纷提供了重要的参考依据。

未来炳瑞律师保险理赔团队将继续带领广东知险律师事务所对不合理拒赔说“不”，坚决捍卫当事人的合法权益。

目前广东知险律师事务所在全国23个省、85个城市取得了胜诉判决，分别是：黑龙江（佳木斯、鹤岗、哈尔滨、黑河、五大连池）、辽宁（大连、葫芦岛、瓦房店）、安徽（合肥、毫州、六安）、河北（石家庄、秦皇岛）、上海（青浦、崇明）、湖南（株洲、浏阳、怀化、张家界、长沙、常德、湘潭）、广东（海丰、惠州、深圳、阳春、佛山、广州、韶关、东莞）、四川（南充、成都、内江）、河南（许昌、濮阳、周口、郑州、许昌、洛阳、开封、南阳）、湖北（宜昌、襄阳、随州、咸丰、武汉、广水、孝感）、江苏（涟水、徐州、南京、宿迁、连云港）、北京（朝阳、东城区、丰台、顺义、通州）、天津（滨海、河西）、广西（南宁、桂林）、内蒙古（海拉尔、阿荣旗、呼和浩特）、山东（济南、临沂、菏泽、安丘、青岛、淄博、枣庄）、浙江（上虞、嘉兴、绍兴、宁波、温州、衢州）、贵州（贵阳、黔东南、黔南、凯里）、江西（上饶、九江）、海南（海口）、山西（大同）、新疆（哈萨克自治州）、陕西（西安）、福建（福州）。