律师观点分析

保险拒赔

2023年6月22日，陈XX的女儿陈XX为其投保某某保险“百万医疗险升级版ZJ2互联网”，保额300万元，保险期至2024年6月22日。

2023年12月12日，陈XX因“右眼睑下垂伴全身乏力”住院治疗，确诊为重症肌无力、慢性萎缩性胃炎，后续多次在上海、嘉兴等地医院治疗，累计自费医疗费14.3万元。

2024年2月8日，家属向某某保险申请理赔。

2024年3月4日，某某保险以“投保前存在慢性胃炎就诊记录，属于既往症免责条款”为由拒赔。

最后，陈XX委托广东XX向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金14.3万元及利息。

委托广东XX 炳瑞律师保险理赔团队

面对保险公司的拒赔，陈XX一家陷入绝望。保险公司声称“慢性胃炎”属于既往症，而家属认为这是投保后首次确诊。陈XX心想：“投保前只是普通胃炎复查，怎么就成了‘既往症’？保险公司的免责条款密密麻麻，普通人根本分不清‘既往症’和‘普通病史’的区别。”更让家属困惑的是，保险公司以“药品外购”为由拒赔部分费用，甚至质疑重症肌无力的治疗必要性。面对保险公司的专业法务团队和晦涩难懂的条款，普通律师难以应对医学与法律的双重复杂性，维权之路举步维艰。

就在家属准备放弃时，陈XX的女儿通过社交媒体了解到专注保险拒赔的广东XX。在炳瑞律师的直播答疑中，家属得知：保险公司的“既往症免责条款”若未明确提示，可能无效；外购药物若属治疗必需且医生开具处方，保险公司不得拒赔。团队医学专家结合病历指出，陈XX的重症肌无力与胃炎无直接关联，且投保前未隐瞒重大病史。这些关键分析让家属重燃希望。

炳瑞律师团队采用风险代理模式，未成功不收费，差旅费用由律所预先垫付，委托人只需承担诉讼相关费用，极大减轻了委托人的经济压力。团队由临床医学顾问、保险法律专家组成，擅长从病历细节推翻保险公司拒赔逻辑。此前，广东XX在深圳、广州等地已成功代理多起百万医疗险拒赔案件，均以保险公司全额赔付结案。最终，陈XX委托团队提起诉讼，要求某某保险支付保险金14.3万元。

律师观点

炳瑞保险理赔团队认为：免责条款无效：保险公司未对“既往症免责条款”进行加粗、特殊标识或口头说明，这违反了《保险法》第十七条，该条款不产生法律效力。

陈XX投保前的胃炎复查属常规诊疗，与本次重症肌无力治疗无因果关系，保险公司扩大“既往症”范围属于滥用条款。

并且艾加莫德注射液系医院开具处方且为治疗必需，保险公司以“非医院药房购买”拒赔违反《健康保险管理办法》第二十二条，属无效免责。

最终结果

最终，法院采纳了知险律师的代理意见，判决某某保险判决其赔付保险金11.1万元及利息，并承担案件受理费1249元，案件成功解决。

自此，陈XX的重症肌无力、慢性萎缩性胃炎百万医疗险拒赔案11.1万元保险金全额理赔成功。

未来炳瑞律师保险理赔团队将继续带领广东XX对不合理拒赔说“不”，坚决捍卫当事人的合法权益。