律师观点分析

保险拒赔

2019年9月25日，彭先生向中国某某人寿保险投保“平安平安福19II终身寿险”，保额30万元，含轻症豁免保费及特定轻度重疾保障。

2022年9月19日，彭先生于深圳市人民医院确诊为“先天性蛛网膜囊肿”，并向某某保险申请理赔。

某某保险以“先天性蛛网膜囊肿属于免责条款中的先天性疾病”为由拒赔，并拒绝豁免后续保费。

2024年11月20日，彭先生持续缴纳保费至保险合同有效期满，但多次协商理赔未果。

最后，彭先生委托广东知险律师事务所向法院提起诉讼，请求判令某某保险支付轻症保险金6万元并豁免剩余保费。

委托广东知险律师事务所 炳瑞律师保险理赔团队

面对某某保险的拒赔，彭先生陷入迷茫。保险公司咬定“先天性蛛网膜囊肿”属于免责的“先天性疾病”，而家属从未被告知这一条款的具体范围。彭先生心想：“明明保险条款里只写了‘先天性疾病按ICD-10分类’，但自己查遍资料也没找到这个病被明确归类，保险公司却一口咬定免责！”保险合同援引的医学专业术语晦涩难懂，普通律师都难以解读ICD-10分类标准与临床医学实践的差异，可保险公司强调“医学惯例”支持拒赔，让家属感到维权无望。

就在彭先生准备放弃时，一位好友推荐了专注保险拒赔的广东知险律师事务所。通过炳瑞律师的线上答疑，家属了解到：保险公司的“先天性疾病免责条款”若未明确列举具体疾病，很可能是无效的。而且世界卫生组织ICD-10中并未收录“先天性蛛网膜囊肿”。团队医学顾问指出，该疾病在临床中虽属先天性，但未被ICD-10明确归类，保险公司无权自行扩大免责范围。这一关键分析让家属意识到，保险公司的拒赔逻辑存在重大漏洞。这些关键分析让家属重燃希望，下定决心委托广东知险律师事务所炳瑞律师保险理赔团队代理案件。

炳瑞律师团队采用风险代理模式，未成功不收费，差旅费用由律所预先垫付，委托人只需承担诉讼相关费用，极大减轻了委托人的经济压力。团队由医学编码专家、保险法律师组成，擅长从国际疾病分类标准推翻保险公司免责主张。此前，广东知险律师事务所在江西九江、南昌等地已成功代理多起“先天性疾病免责争议”案件，均获法院支持。最终，彭堂其委托团队提起诉讼，要求某某保险支付轻症保险金6万元并豁免剩余保费159372元。

律师观点:

炳瑞律师保险理赔团队认为:

保险公司未在合同中明确列举“先天性蛛网膜囊肿”属于免责范围，仅援引ICD-10分类，但该疾病未被ICD-10收录，条款存在模糊性，违反《保险法》第十七条。

知险律师认为：

未尽提示义务：保险公司未对“先天性疾病”免责条款进行加粗、特殊标识或口头说明，未履行明确提示义务，该条款不产生法律效力。

医学实践非合同依据：保险公司以“临床医学惯例”扩大免责范围，但保险合同应以ICD-10为准，单方扩大解释无效。

最终结果

最终，法院采纳了知险律师的代理意见，判决中国某某人寿保险支付轻症保险金6万元，豁免剩余保费159372元，并承担案件受理费2345元，案件成功解决。

自此，彭先生的先天性蛛网膜囊肿终身寿险拒赔案判决被告支付轻症保险金6万元，豁免剩余保费159372元，并承担案件受理费2345元，理赔成功！广东知险律师事务所凭借对国际疾病分类标准的精准解读，再次打破保险公司“模糊免责陷阱”，为先天性疾病患者争取到公平理赔权益。

未来炳瑞律师保险理赔团队将继续带领广东知险律师事务所对不合理拒赔说“不”，坚决捍卫当事人的合法权益。