基本案情

患者小张因先天性肺隔离症于2016年12月28日入住A医院治疗，并于3月2日行“腹腔镜探查+胸膜粘连松解+左肺下叶切除+胸腔闭式引流术icon”，2016年3月12日出院。出院后小张父母发现小张左侧半边脸无汗，经多家医院检查，最终确诊为霍纳综合征，小张父母认为此病系A医院手术所致，A医院存在过错。

患者家属：医院病历记录缺失，医院肯定有责任!

患者家属表示：“发生纠纷后我们立即要求医院调取了相关病历，结果发现病历中没有任何关于与'面部及左上肢无汗’相关的记录，这肯定是因为医院手术操作不规范，损伤了相关神经，怕担责任，所以故意没有写上去。我孩子还这么小，就要承受这种痛苦，而且以后能不能恢复还不知道，医院一定要承担责任！”

涉事医院：医院诊疗行为符合规范。

在与涉事医院沟通过程中，医院相关负责人表示：“患者来我院进行治疗，我们的诊疗行为符合规范，虽然在病程记录及护理记录中未记载面部及左上肢无汗，是有一点过错，但是仅以此为由，来断定责任，我院不认可。”

争议焦点

1.瑕疵病历是否可以作为责任的依据?

2.手术是否有可能损伤到相关神经?

专家意见

1.瑕疵病历是否可以作为责任的依据?

法学专家：医院过错明显，但与患者损害结果无因果关系。

如果病历瑕疵足以影响对诊疗过程是否存在医疗过错的认定，那么，医院可能因此承担举证不能的法律后果。反之，若病历瑕疵不足以影响医疗过错认定，则应客观专业地判定诊疗行为是否存在过错及因果关系。如果病历瑕疵与医疗不良后果不存在因果关系，则不能以该过错作为向医疗机构要求民事赔偿的理由，但是可以向卫生行政部门要求作出行政处理。本案中医院在病程记录及护理记录中没有“面部及左上肢无汗”相关记录，此过错是明显的，但该过错与患者损害结果无因果关系。

2.手术是否有可能损伤到相关神经?

临床专家：现有病历无法达到合理怀疑程度。

手术过程中是否有可能损伤到相关神经，从现有病历和相关文献中都不能证实或达到合理怀疑的程度。但“术前没有，术后出现”这一特点能够证实损害结果与手术相关。可以考虑采用“黑匣子”理论来确定因果关系。

结合本案具体情况，医疗机构承担轻微责任比较客观。同时神经损伤如能恢复，其恢复期通常较长，应对患者目前状况进行确认并明确损害后果，本案不构成伤残。

处理结果

患者与医院最终认可了专家综合评议意见，医院承担轻微责任，并向患者进行了赔偿，该纠纷就此解决。

特别提示

在诉讼中很多患者主张医疗机构存在伪造、篡改病历材料的行为，并要求以此推定医疗机构的过错。根据2866份二审icon判决书可以总结出法院在审理该项争议时的主流观点是：只有医疗机构为掩盖其责任，改变病历中真实的诊疗经过、诊疗用药等，并对医疗机构责任的认定或者司法鉴定意见产生实质性的影响时，才应认定为伪造、篡改病历资料。

但需要注意的是：病历材料书写不及时至病历缺失，病历材料前后记录矛盾较明显的情况下，患者对病历材料提出异议导致无法进行鉴定，医疗机构仍可能会承担相应的不利后果。

相关规定

《民法典》第一千二百二十五条  医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当及时提供。

《医疗纠纷预防和处理条例》

第十五条  医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

第十六条  患者有权查阅复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的医疗机构应当提供复制服务并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的,其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。