工伤赔偿协议书

甲方：

1、___________，___________。

2、___________，___________。

3、____________，___________。

乙方：__有限责任公司

法定代表人：___________，职务：__。

丙方：___________，身份证号码：___________。

甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

......

甲方签字：___________

时间：

乙方签字盖章：___________

时间：

丙方签字：___________

时间：

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