工 伤 赔 偿 协 议

甲方：

乙方：

陈某某于2013年6月12日下午在施工过程中发生工伤，事故发生后甲方及时将其送往石家庄市第三人民医院进行医治，所有医疗费已由甲方全部支出，在住院期间甲方派专人进行护理，现已治疗终结，乙方要求回家养伤并要求甲方一次性支付工伤保险长期待遇，现根据冀劳社

[2007]59号文件双方本着平等协商、互谅互让的原则就赔偿事宜达成协议如下：

一、乙方自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。

二、甲乙双方同意本协议签订之日起解除事实劳动关系。

三、甲方赔偿乙方金额总计为：　　　万元(大写　　　　　万元整)，上述金额包括伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、旧伤复发医疗费、停工留薪期间的工资、营养费、住院伙食补助费、所有交通费、辅助器具等在内的所有项目。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

四、经甲乙双方协商，本协议生效后 日内，甲方一次性向乙方支

付全部赔偿金额 元(大写　　　　　万元整)，由甲方将上述款项汇入乙方指定的帐户：

五、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就

该工伤事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;乙方自愿放弃就此次工伤所享有的仲裁、诉讼、鉴定等事宜。

六、本协议是在双方平等、友好协商的基础下达成的，完全是双方的真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、重大误解、显失公平等因素。

七、本协议签订后，其他各节，双方互不追究。

八、本协议自双方签字盖章之日起生效。本协议一式两份，双方

各执一份，具有相同法律效力。

甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

年　　月　　日