【案情】

上诉人（一审原告）：石邦渊。

被上诉人（一审被告）：酉阳土家族苗族自治县医疗保险管理局（以下简称酉阳县医保局）。

第三人：酉阳土家族苗族自治县人民医院（以下简称酉阳县医院）。

石邦渊为重庆市城乡居民合作医疗保险的参保人，参保档次为一档。酉阳县医院为二级医院，并和酉阳县医保局签订了重庆市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，为医保定点医院。2015年4月，石邦渊因病在酉阳县医院住院治疗，预交了医疗费13600元。2015年5月12日，石邦渊出院时与酉阳县医院进行就医费用结算，石邦渊医疗费用共计14172.01元，扣除医疗保险费用应报销的5764.99元，石邦渊个人自理8407.02，酉阳县医院退还石邦渊现金5192.98元。石邦渊认为其医疗费用应当在医疗保险基金中全部报销，对报销的5764.99元不服，认为该报销行为系酉阳县医保局授权酉阳县医院作出的行政行为，遂以酉阳县医保局为被告、酉阳县医院作为第三人向人民法院提起行政诉讼，请求撤销酉阳县医保局作出的报销医疗保险费用5764.99元的决定，后经重庆市第四中级人民法院指定，由秀山土家族苗族自治县人民法院审理该案。

【审判】

秀山土家族苗族自治县人民法院经审理后认为，石邦渊的诉讼请求是请求撤销酉阳县医保局作出的报销医疗保险费用5764.99元的决定。石邦渊未向酉阳县医保局提出过医疗保险费用报销申请，仅是认为酉阳县医院与其进行医疗保险费用结算系酉阳县医保局对酉阳县医院的授权行为。根据《中华人民共和国社会保险法》（下文简称《社会保险法》）第二十九条第一款规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。重庆市人民政府根据社会保险法的规定，制定了《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法》，该办法规定参保居民在全市范围内就医实时结算，在参保所在区县（自治县）定点医疗机构就医，产生的按规定应由居民医保基金报销的费用，由参保所在区县（自治县）医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算支付。从以上规定看，参加城乡医疗保险的居民，在本地定点医疗机构就医后，其医疗费用属于医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与参保人员进行结算，再由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行定期结算，因此，本案中酉阳县医院与石邦渊进行医疗保险费用结算行为是基于法律、规范性文件规定的，不是酉阳县医保局授权的行政行为，遂驳回石邦渊的起诉。

石邦渊不服，向重庆市第四中级人民法院提起上诉。

重庆市第四中级人民法院经审理后认为，根据《社会保险法》第八条、第二十九条、第三十一条第一款以及依据《重庆市城乡居民合作医疗保险基金结算暂行办法》第五条、第八条、第九条和第十条的相关规定，参保人员在参保期间的医疗保险费用结算流程为：由参保人员与定点医疗机构进行结算，医疗机构再与社会保险经办机构进行结算。在结算形式上，参保人员与社会保险经办机构间没有联系，但实质上医院与参保人员的结算是基于其与社会保险经办机构签订的服务协议，而并非法定。参保人员的医疗保险费用最终需经过社会保险经办机构审核符合报销条件、范围等后，在医疗保险基金中支付。故参保人员医疗保险费用的结算与社会保险经办机构间存在法律上的利害关系。遂裁定：撤销一审裁定，指令秀山县法院继续审理。

【评析】

社会保险作用在于保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助。在我国，保障公民在疾病的情况下从国家和社会获得物质帮助的社会保险种类根据不同的保障对象分为：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险，其中在我国有些省市新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险进一步合并为城乡居民医疗保险。城乡居民医疗保险作为一种社会保险，其和商业保险之间有着本质的区别，其分别受不同的法律调整，其中城乡居民医疗保险关系受《社会保险法》调整，商业保险中的疾病类保险受《保险法》调整，城乡居民医疗保险法律关系是公法上的法律关系，而商业保险法律关系是私法上的法律关系，居民医疗保险争议更多的是行政争议，而商业保险争议是民事争议，正是这种法律关系和争议性质的的不同，造成了不同的权利救济渠道。特别是在城乡居民医疗保险待遇支付过程中，为了方便参保人员的结算，我国各个统筹区域实行了参保人员和医院之间结算，医院再和社会保险经办机构结算的这种模式，在该模式下，如何正确认定患者、医院、社会保险经办机构三者之间的关系，如何界定认定不同主体间行为的性质，是司法实践中必须面对的问题。

一、医院不具有医疗保险待遇支付的行政主体资格

行政主体是指以自己的名义行使国家行政职权或社会公权力，作出影响公民、法人和其他组织权利、义务的行政行为，并能由其本身对外承担行政法律责任，在行政诉讼中通常能作为被告应诉的行政机关和法律、法规授权的组织以及社会公权力组织。[2]结合行政诉讼法相关规定，我国的行政主体分为两类，分别是：行政机关及法律、法规、规章授权的组织。[3]

医院不是行政机关，也不是法律、法规、规章授权的组织，其不具有行政职权，不具备行政主体资格。在我国，公立医院通常属于事业单位，而民办医院大多数是非企业单位，根据我国《地方组织法》，医院不是我国的行政机关，因此其不是天然的行政主体，那么医院是否可以作为法律、法规、规章授权的组织呢？姜明安教授将法律、法规、规章授权组织的定义为依具体法律、法规、规章授权而行使特定行政职能的非国家行政机关组织。[4]因此医院要成为行为主体，只能依据法律、法规及规章的授权而承担特定的行政职能，根据《国务院关于事业单位分类的意见》规定：事业单位划分为承担行政职能、从事生产经营活动和从事公益服务三个类别，其中承担行政职能的事业单位，认定行政职能的主要依据是国家有关法律法规和中央有关政策规定。并且该《意见》明确提出要求：这类单位逐步将行政职能划归行政机构，或转为行政机构，今后，不再批准设立承担行政职能的事业单位。[5]根据该《意见》对事业单位的划分，医院被确定从事公益服务的一类事业单位，不承担行政职能。笔者也查阅了现行的法律体系，并无法律、法规、规章授权医院履行行政管理职能，因此其不具有成为行政主体的资格。

就本案而言，《社会保险法》第八条明确规定：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。根据该规定，社会保险待遇支付工作是社会保险经办机构的法定职责。但要注意到，虽然《社会保险法》第二十九条规定；“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”但这一制度是为了改变过去那种参保人员看病，先由本人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医疗保险基金支付的部分，去社会保险经办机构报销的做法，在《社会保险法》确立这一制度后，参保人员就医时就只需支付个人应承担的医疗费，免除了先行垫付医疗费用，特别是数额比较大的医疗费的负担，也省去了再去医疗保险经办机构报销的麻烦，极大地方便了参保人员，体现了基本医疗保险服务更加注重以人为本的理念。参保人员和医院结算应当由医保报销的费用，然后社会保险经办机构再和医院结应当由医保基金支付的部分，是为了让参保人员减少报销的程序、方便享受医疗保险待遇，根据职权法定原则，支付医疗保险待遇是社会保险经办机构的法定职权，因此医院不具有医疗保险待遇支付的行政主体资格。

二、社会保险经办机构具有城乡居民医疗保险待遇支付的行政主体资格

社会保险经办机构可以独立的承担法律责任，其可以作为行政诉讼的被告，具有城乡居民医疗保险待遇支付的法定行政职权。

社会保险经办机构是社会保险行政部门的直属单位，具备法律责任承担的能力。社会保险行政部门是社会保险经办机构的上级，是各级人民政府的组成部门，社会保险行政部门一般是指各地的人力资源和社会保障部门，作为政府组成部门，其自身的结构体系大致分为：部门内设机构（如办公室、政策法规科等）、直属单位（如医疗保险管理局、养老保险管理局、就业服务管理局等）及乡镇的派出机构，其中医疗保险管理局具体经办医疗保险事宜，养老保险局具体经办养老保险事宜。社会保险经办机构是社会保险行政部门的直属单位，经费有同级财政予以保障，《社会保险法》第七十二条规定：统筹地区设立社会保险经办机构......社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。并且具有独立的会计核算制度，《社会保险法》第七十三条规定：社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。从以上可以看出，社会保险经办机构具备独立的责任承担的能力。

社会保险经办机构的医疗保险待遇支付的行政职权来源于法律、法规、规章的授权，其具有独立的行政主体资格。社会保险经办机构行政职权来源于《社会保险法》第八条的授权，该条规定：社会保险经办机构负责......社会保险待遇支付等工作。并且《社会保险法》也规定了社会保险经办机构具有行政诉讼被告的主体资格。《社会保险法》第八十三条第二款规定：用人单位或者个人对社会保险经办机构不依法办理社会保险登记、核定社会保险费、支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续手续或者侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。明确规定了社会保险经办机构在不依法支付社会保险待遇时，行政相对人可以依法以社会保险经办机构为被告提起行政诉讼。此外，人社部令第13号《社会保险行政争议处理办法》也以规章的形式对社会保险经办机构的行政主体资格予以确认，如该办法第九条规定，申请人认为经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，对属于人民法院受案范围的行政案件，可以依法直接向人民法院提起行政诉讼。该办法第六条还对社会保险行政争议的类型进行了列举，如：行政相对人如果认为经办机构不依法支付其社会保险待遇的依法可以申请行政复议或者行政诉讼。因此社会保险经办机构作为社会保险待遇的支付机构，当行政相对人认为其社会保险权益受到支付机构的侵犯，可以申请法院对社会保险经办机构的行政行为予以司法审查。这也从另一个角度印证了社会保险经办机构具有医疗保险待遇支付的行政主体资格。

　三、医院和患者之间医保费用结算行为的法律后果承担者是社会保险经办机构

虽然患者和社会保险经办机构之间未直接发生医保费用结算的关系，但因社会保险经办机构和医院之间的职权委托关系，患者如果对医院结算行为这一行政行为不服提起行政诉讼，社会保险经办机构是适格的被告。

医院的结算行为是行政行为，而非民事行为。根据法学的一般理论观点，民事行为是指公民或者法人设立、变更、终止民事权利和民事义务的行为；行政行为是指行政主体运用行政权，实现行政目的的一切活动。从以上可以看出，二者有着本质的区别：（1）主体不同。民事行为的主体是依照法律规定能够参与民事法律关系、享受民事权利和承担民事义务的公民、法人和其他组织，而行政行为主体是指能够以自己名义行使行政权力，并独立承担法律后果的国家机关及法律、法规、规章授权的组织。（2）意思表示不同。民事行为多是双方一致的意思表示为前提，尊重自愿、平等原则，而行政行为是行政主体单方的意思表示行为，其行为具有强制性、不平等性，当然行政协议除外。（3）行为的内容不同。民事行为是行为人欲设立、变更、终止民事权利和民事义务，行为内容往往表现为权利义务的一致性和对应性及私权性，而行政行为的内容是行政主体为相对人设定、变更、消灭或者确认权利与义务，其涉及公共利益，内容体现赋权或剥益之非对价性。[6]特别是20世纪以来，随着国家行政从国家管制行政到福利行政的转变，健全和发展社会保障与社会福利作为行政机关的一项基本职责得到法律的进一步确认，国家制定了《社会保险法》、《农村五保供养工作条例》、《城市居民最低生活保障条例》等等有关法律法规，社会保险待遇支付作为一项行政职责得到法律的确认，其具体表现为行政给付这一行政行为种类。并且，行政诉讼法第十二条第一款第（十）项明确规定：人民法院受理公民、法人或者其他组织提起的下列诉讼......认为行政机关没有依法支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇的。明确将未依法支付社会保险待遇的行政行为纳入行政诉讼的受案范围。因此，医院的结算行为作为社会保险待遇支付中的行为应当属于行政行为。

医院的结算行为是被委托的行政行为，行为的后果由委托的行政主体承担。行政委托是指，出于管理的需要，某一行政主体委托另一行政主体或其他组织及个人（被委托人）以委托人的名义代行职权或其他事务，其行为效果归属于委托人的法律制度。行政委托和法律、法规规章授权之间的区别在于：（1）行政主体和行为性质不同。行政委托中的委托主体是行政主体，委托行为是行政合同行为，而法律、法规、规章授权的主体是立法机关，授权行为本身不是行政行为而是立法行为；（2）行为客体不同。行政委托的客体限于行政实施权，不包括行政归属权，而法律、法规、规章授权的客体是完整的行政职权，即包含行政归属权，也包括行政实施权；（3）行为名义和效果归属不同。在行政委托中，被委托组织实施受托行为不得以自己而只能以委托机关的名义进行，效果归于委托机关，而法律、法规、规章授权相反，被授权的组织以自己的名义实施行为，行为的效果归属于自己；（4）所创设的主体不同。行政委托不创设行政主体，而法律、法规、规章授权创设新的行政主体；（5）行政诉讼中的地位不同。行政委托中，委托的组织是被委托行政行为的被告，而法律、法规、规章授权的组织实施的行为，由被授权的组织为被告。[7]本案中，社会保险经办机构和医院之间签订了疗保险定点医疗机构医疗服务协议就具有行政委托的性质，医院和患者之间的结算行为是基于社会保险经办机构和医院之间的行政委托关系，医院承担了审核、审查医保费用报销多少的实施权，其并无社会保险待遇支付的行政归属权。此外，本案中患者和医院的结算行为中结算票据无社会保险经办机构的盖章这一问题是否影响行政委托关系的认定？根据行政法学上学者的观点，[8]笔者认为，虽然按规定被委托机关应该以委托机关名义进行行为，但鉴于目前在现实中，很多被委托组织从事所委托的行为时，仍然以自己的名义进行，为了维护行政相对人的合法权益，被委托组织以自己的名义在实施委托行时不影响对行政委托关系的认定，就本案来说，结算票据中有无社会保险经办机构的印章，这不影响社会保险经办机构和医院之间行政委托关系的认定，医院和患者之间医保费用结算行为的法律后果应当由社会保险经办机构承担。

综上所述，酉阳县医院不具有城乡居民医疗保险待遇支付的法定职权，其和石邦渊间医保费用结算行为是基于疗保险定点医疗机构医疗服务协议作出的委托行为，作为享有城乡居民医疗保险待遇支付行政职权的社会保险经办机构——酉阳医疗保险管理局，其应当对酉阳县医院和石邦渊之间医保费用结算行为承担行政法律后果。