在我与______________ 纠纷一案中，兹委托以下______________ 人为我的代理人：

姓名：______________工作单位:______________

职务: ______________电话：______________

姓名：______________工作单位：______________

职务：______________电话：______________

为特别授权代理人，其他代理权限为：

1、 代为起诉，变更，放弃，承认诉讼请求; 

2、代为提出异议;

3、代为调解;

4、代为提起反诉，上诉。

为一般授权代理人，其代理权限为：

1、 调查取证;

2、出庭应诉;

3、交收法律文书。

以上授权自即日起至本案终结止。

委托人：______________

受托人：______________

二O一___年___ 月___ 日