医疗服务合同财产损害赔偿的法律缺失

                      湖北襄阳律师朱自军 

[内容提要]  医疗服务合同是医患双方订立的，由医疗机构提供一定的诊疗护理服务，由患方支付医疗费用的协议。作为医疗服务合同的主体，医疗机构与患方在形式上是平等的，但在实际履行过程中往往处于极不平等的地位。医疗机构违约造成患方财产损害和非财产损害时，患方在维护自身合法权益方面存在较大的法律障碍。特别是医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害时，患方要求医疗机构承担赔偿责任，存在法律缺失的情形。本文通过实际案例，浅析医疗服务合同财产损害赔偿存在的法律缺失，向立法机关提出立法建议，以期尽快解决医疗服务合同违约求偿存在的权利失衡问题，维护患方在医疗服务合同财产损害纠纷中的合法权益。

     [关键字] 医疗服务合同  法律缺失

案例：患方王先生因膀胱癌晚期，于2005年10月26日入住福建省某医院接受治疗，2005年12月27日转院到其他医院继续接受治疗，2006年1月25日去世。在该医院接受治疗期间，患方家属发现医院存在医疗服务计量不实、价外加价收取医疗费用、无合法依据收取医疗费用等现象，多次与医院交涉未果。2006年3月10日，患方家属向人民法院起诉，要求医院返还多收取的医疗费用，并按照《消费者权益保护法》的规定承担赔偿责任，医院承认了多收取医疗费用的事实，同意返还多收取的医疗费用，但不同意承担任何赔偿责任。目前，此案正在继续审理过程中。 

医疗服务合同是指医患双方所订立的，由医疗机构提供一定的诊疗护理服务，由患方支付医疗费用的协议^①。医疗机构与患方作为医疗服务合同的主体。在合同关系中是平等的，医疗机构提供一定的诊疗护理服务，收取医疗费用，患方接受服务，支付医疗费用。但在医疗服务合同的实际履行过程中，医疗服务合同的双方主体往往处于极不平等的地位。特别是医疗机构违约造成患方财产损害和非财产损害时，患方在维护自身合法权益方面存在较大的法律障碍。作为本案原告的代理律师，笔者想通过本案，浅析本案折射出的医疗服务合同财产损害赔偿存在的法律缺失。

一、医疗服务合同的特点：

在计划经济体制下，我国的医疗事业近乎是一种国家提供的福利性事业，医疗机构和患方之间不存在任何合同关系。但随着医疗体制的改革，特别是营利性医院的出现，医疗机构和患方之间的关系已经逐渐演变为一种合同关系。

医疗服务合同属于民事合同，它具备一般民事合同所应当具备的基本特征，但与其他民事合同相比，医疗服务合同又具有其自身的特殊性：

1、从医疗服务合同的主体来看，一方是医疗机构，一方是患方，形式上是平等的。但诊疗护理服务要求具备专业的知识技能，而绝大多数患方对诊疗护理知识知之甚少，甚至一无所知，因此在合同的履行过程中，医疗机构往往处于完全支配的地位。

2、医疗服务合同的服务客体是人的生命健康，而人的生命健康是无法替代的，并且无法用金钱来衡量的。医疗服务合同的建立通常基于患方对医疗机构的信任，而医疗服务合同的履行则完全取决于医疗机构的忠实义务。

3、医疗服务合同的内容是诊疗护理服务。除了专业性和复杂性的特点外，诊疗护理服务还具有动态性和非结果性的特点。即医疗服务合同的内容通常是随着医疗机构对患方病情的了解而逐渐确定的，并且在合同履行过程中，只能要求医疗机构应当根据患方的病情，按照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规提供恰当的诊疗护理服务，而无法要求合同的结果。

4、医疗服务合同的履行结果具有不确定性。由于疾病的复杂性、患方的个体差异性、以及医疗技术发展的局限性，导致医疗服务结果，即医疗服务合同的履行结果存在不确定性。

5、医疗服务合同属于无名合同，我国现有的法律法规尚没有对医疗服务合同进行特别规定。

二、医疗机构违反医疗服务合同的情形

由于医疗服务合同的特殊性，使得同为平等民事主体的医疗机构和患方，在本应平等的合同关系中，却处于极不平等的地位。患方仅在选择合同对方主体方面，享有比较完全的自主权。一旦医疗服务合同成立，医疗机构在合同权利的行使、义务的履行、合同的变更和终止方面，就处于完全支配的地位。因此，医疗服务合同纠纷，更多的是由于医疗机构的违约引起。并且随着医疗服务合同理论的逐步完善，医疗服务合同纠纷已经从单纯的人身损害（非财产损害）纠纷发展到人身损害纠纷与财产损害纠纷并存，从单纯的侵权纠纷发展到侵权与违约并存的状况。

医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方的损害主要有下列两种情形：

1、 医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方的人身损害（非财产损害）。

      医疗服务合同的服务客体是人的生命健康，但由于疾病的复杂性、患方的个体差异性、以及医疗技术的有限性，导致医疗服务结果存在不确定性。因此，在医疗机构造成患方人身损害时，认定医疗机构是否违反医疗服务合同的判断标准，不是疾病的治愈与否，而是医疗机构所实施的医疗行为、提供的医疗服务是否恰当，是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，所适用的是过错责任原则。

关于医疗服务合同人身损害（非财产损害）赔偿纠纷医疗机构过错的认定，适用的是《医疗事故处理条例》以及医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。在医疗机构的赔偿标准上，实践中仍然存在较大的争议。

2、医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方的财产损害。

医疗服务合同的履行，是医疗机构提供一定的诊疗护理服务，收取医疗费用。医疗费用的收取标准，非营利性医疗机构实行的是政府指导价，医疗机构在有权机关制定的最高指导价范围内确定自己的实际执行价格；营利性医疗机构实行的是市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。

医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害的情形主要有：医疗机构提供的诊疗护理服务项目、药品非患方病情所需；医疗机构提供的诊疗护理服务项目、药品计量与实际不符；医疗机构提供的诊疗护理服务项目的收费标准、药品价格违反医疗服务价格管理的相关规定；医疗机构提供的药品、使用的医疗器械质量不合格等等。

因此，医疗机构造成患方财产损害时，认定医疗机构是否违反医疗服务合同的判断标准，是医疗机构是否存在上述侵犯患方财产权益的情形，所适用的应当是严格责任原则。

医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害时，患方要求医疗机构返还不应当收取的医疗费用，其权利自不怠言，但对于医疗机构的赔偿责任，从目前的法律规定来看，却存在法律缺失的情形。

三、医疗服务合同财产损害赔偿的法律缺失

医疗服务合同的规定，最早见于2000年最高人民法院印发的《民事案件案由规定（试行）》。在《民事案件案由规定（试行）》中，医疗服务合同被归入第一部分“合同纠纷案由”的第38类“服务合同纠纷”，说明医疗服务合同作为服务合同的一种，区别于买卖合同。 

医疗服务合同属于无名合同。对于医疗服务合同，《合同法》分则以及其他专门规定均无关于医疗服务合同的规定，因此，处理医疗服务合同纠纷，只能适用《合同法》总则的规定，并参照《合同法》分则或其他法律相类似的规定。

《合同法》第122条规定：“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”。根据该条规定，医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害时，患方有权选择采用合同之诉还是侵权之诉来维护自身的合法权益。

1、合同之诉的《合同法》总则法律适用。

《合同法》第107条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”，第112条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，在履行义务或者采取补救措施后，对方还有其他损失的，应当赔偿损失”，上述规定肯定了医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害时，患方要求医疗机构返还不应当收取的医疗费用的同时，有权要求医疗机构承担赔偿责任。

《合同法》第113条第1款规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失”，根据该规定，除非患方能够证明医疗机构违反医疗服务合同约定给其造成的损失，否则除要求医疗机构返还无权收取的医疗费用外，无权要求医疗机构承担其他赔偿责任。而在司法实践中，关于间接损失的举证是相当困难的。因此，医疗服务合同的违约求偿存在权利失衡的情形。当医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害时，患方选择采用合同之诉，适用《合同法》总则的规定要求医疗机构承担赔偿责任时，将面临着法律缺失的情形。

2、合同之诉的《合同法》分则法律适用。

《合同法》第124条规定：“本法分则或者其他法律没有明文规定的合同，适用本法总则的规定，并可以参照本法分则或者其他法律最相类似的规定”。《合同法》分则以及其他法律均没有明文规定医疗服务合同，《合同法》总则规定在适用中又存在法律缺失，那对于医疗服务合同财产损害赔偿，能否在《合同法》分则中找到最相类似的规定参照适用呢？

首先，《合同法》分则没有关于服务合同的统一规定，供医疗服务合同参照适用。

其次，《合同法》第174条规定：“法律对其他有偿合同有规定的，依照其规定；没有规定的，参照买卖合同的有关规定”，医疗服务合同属于服务合同，虽然也是有偿合同，但是与买卖合同存在本质上的区别，根本无法参照适用。

第三，《合同法》分则规定的有名合同中，委托合同、承揽合同、技术服务合同虽然和医疗服务合同都存在一定的相似之处，但是如果参照适用，在法理上和实践中均存在障碍，因而也无法参照适用。

因此，对于医疗服务合同财产损害赔偿，患方选择采用合同之诉，在《合同法》分则规定适用上，同样面临法律缺失的情形。

3、侵权之诉的法律适用

《消费者权益保护法》第49条规定：“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍。”，该规定的“惩罚性赔偿”是国内现有法律规定中关于侵权赔偿的最高标准。该规定使得医疗服务合同是否适用《消费者权益保护法》，一直存在争议。

《消费者权益保护法》第2条规定：“消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本法保护；本法未作规定的，受其他有关法律、法规保护”。但是《消费者权益保护法》没有同时对“消费者”和“经营者”进行界定，给医疗服务合同是否适用《消费者权益保护法》留下了争议空间。医疗服务合同是否适用《消费者权益保护法》，有三种不同的观点。

（1）赞同的观点认为：医疗机构提供的服务属于《消费者权益保护法》中的服务，出售的药品属于《消费者权益保护法》中的商品，且医疗机构提供的服务和出售的商品都是有偿的，因此医疗服务合同适用《消费者权益保护法》^②。虽然我国医疗机构不是完全以盈利为目的，但是医疗服务是有偿服务，因此患方接受医疗服务仍然是一种消费行为，只不过是一种比较特殊的消费行为^③。医疗关系是一种医疗服务合同关系，患者符合消费者的特点，医疗机构已逐渐具有经营者的特点，医疗机构与患方之间的关系越来越具有消费关系的特点^④。

（2）反对的观点认为：医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，医疗机构不是以盈利为目的，而是社会效益第一，不同于经营者^⑤。患方接受医疗服务是以治疗为目的，而普通消费行为是以消费为目的，患方接受医疗服务是一种特殊消费行为，不同于适用《消费者权益保护法》的普通消费行为^⑥。患方不是消费者，医疗费用标准实行的是政府指导价，不是市场调节价，低于实际成本，患方以严重违背价值规律的价格所交的医疗费用，与其得到的医疗服务不属于等价交换。因此，医疗机构与患方的关系不能等同于提供服务的经营者与接受服务的消费者^⑦。

（3）折衷的观点认为：医疗服务合同总体上应当适用《消费者权益保护法》的规定，但是我国存在营利性医疗机构和非营利性医疗机构，营利性医疗机构应当适用《消费者权益保护法》的规定，非营利性医疗机构应当适用其他专项法规或有关立法的规定^⑧。

笔者认为，医疗服务合同应当适用《消费者权益保护法》。医疗服务合同是否适用《消费者权益保护法》的争议，完全是由于《消费者权益保护法》第49条规定的“惩罚性赔偿”引起，但该条规定的适用范围是欺诈行为，属于故意行为。对于医疗服务合同人身损害赔偿，即使被认定为属于医疗事故，造成患方人身损害的医疗服务行为属于过失行为，并不适用《消费者权益保护法》第49条的规定。而对于医疗服务合同财产损害赔偿，造成患方财产损害的医疗服务行为多为医疗机构的故意行为，符合《消费者权益保护法》第49条的适用条件。且医疗机构在合同履行中处于完全支配的地位，适用《消费者权益保护法》第49条“惩罚性赔偿”，也有利于制约医疗机构的权利滥用。但是《消费者权益保护法》第49条的规定在适用时，仍然存在两个争议：

（1）《消费者权益保护法》没有对欺诈行为进行界定，医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害，其造成患方财产损害的行为是否属于欺诈行为，在认定上存在争议。

（2）《消费者权益保护法》第49条规定经营者增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍，但是未细化规定“接受服务的费用”是经营者的欺诈行为使得消费者多支出的服务费用，还是消费者向经营者支付的全部服务费用。医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害，医疗机构是应当按照造成患方财产损害的金额承担赔偿责任，还是应当按照患方支付的全部医疗费用承担赔偿责任，同样存在争议。

因此，对于医疗服务合同财产损害赔偿，患者选择采用侵权之诉，存在法律适用的争议，同样面临法律缺失。

四、关于医疗服务合同财产损害赔偿的立法建议

近年来，随着医疗体制改革的逐步深化，公民法律意识的不断提高，医疗服务合同纠纷不断增多。相对于一直作为医疗服务合同纠纷焦点的医疗服务合同人身损害赔偿纠纷，医疗服务合同财产损害赔偿纠纷已经逐渐从无到有，并且呈现逐年增多的趋势。

根据现有的法律规定，医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害，患方要求医疗机构承担赔偿责任存在法律缺失的情形。为了维护医疗服务合同患方的合法权益，解决医疗服务合同违约求偿存在的权利失衡问题，笔者认为，应当对医疗服务合同财产损害赔偿有关法律规定做如下改进：

1、应当尽快完善《消费者权益保护法》的有关规定，解决《消费者权益保护法》是否适用于医疗服务合同的争议，使《消费者权益保护法》能够适用于医疗服务合同，成为保护医疗护理服务消费者的法律规范。医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害时，患者选择采用侵权之诉，在医疗机构造成患方财产损害的行为是否属于欺诈行为的认定上，以及医疗机构的赔偿责任问题上，做到有法可依。

《消费者权益保护法》颁布施行后，北京、江苏、浙江、广东、福建、江西、山东、辽宁、甘肃、青海等省市相继颁布了《实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》。在各省市颁布的《实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》中，均对“欺诈”行为进行了较为详尽的规定。2005年9月1日施行的《福建省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》，更是开全国之先河，将医疗服务合同纳入《实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》的调整范围。
  2、司法机关应当尽快颁布关于“医疗服务合同”和“医疗服务合同财产损害赔偿”的司法解释，以解决目前司法实践中关于医疗服务合同财产损害赔偿存在的法律适用争议。

3、在《合同法》修改以前，有关立法机关应当先行颁布关于“医疗服务合同” 和“医疗服务合同财产损害赔偿”的专门性规定。

4、在《合同法》修改时，应当在《合同法》分则中，增加“服务合同”的统一规定和“医疗服务合同”的专门规定。

综上所述，医疗机构违反医疗服务合同约定，造成患方财产损害时，患方要求医疗机构承担赔偿责任，存在法律缺失的情形。建议立法机关应尽快出台相关的法律规范，以解决医疗服务合同违约求偿存在的权利失衡问题，维护患方在医疗服务合同财产损害纠纷中的合法权益。