纤支镜检查致大出血死亡一例纠纷

                     湖南上马律师事务所  张志强

一、 简要案情：

2017年5月2日，患者廖某某因“纳差、消瘦2月余，发热1周”入住中国人民武装警察部队某省总队医院治疗，住院9天，出院诊断为：①肺部感染；②纳差原因待查：慢性胃炎？结核？肿瘤？③慢性阻塞性肺疾病；④支气管扩张；⑤高血压病2级中危组。

2017年5月13日，患者廖某某因主诉“发热1月”入住某A医院治疗，初步诊断“发热原因待查：结核？肿瘤？高血压病”。2017年5月18日，医方为廖某某在局麻下行纤支镜检查并于左上叶开口新生物处活检。第一次活检从肿块上划过，未成功取材，未出血；第二次取病变与正常组织交界处取材，出现大咯血、窒息及休克症状。廖某某经抢救无效于当日12时37分死亡。

二、 鉴定情况：

尸检：某T法医学司法鉴定中心于2017年7月12日出具T司法鉴定中心[2017]法医病理检字第F－121号法医学鉴定意见书，认为廖某某符合因纤支镜活检致结核病变的血管破裂而死于急性失血性休克。

过错鉴定：

1、被鉴定人廖某某于2017年5月12日入某A医院进行诊疗，入院诊断为发热原因待查（结核？肿瘤？）、高血压病，于2017年5月18日在局麻下行纤支镜检查并取活检，后出现大咯血、窒息及休克症状，经抢救无效而死亡，尸检鉴定结论为廖某某符合因纤支镜活检致结核出血变的血管破裂，而死于急性失血性休克。

2、被鉴定人廖某某于2017年5月13日入住某A医院接受治疗，医方对被鉴定人病情评估后行纤支镜检查（活检），对于早期明确结核诊断等有意义，手术方案选择正确，治疗方案制定合理，术前已行告知，术中出血后行负压吸引及止血处理，符合医疗原则。

3、医方在对被鉴定人廖某某诊疗过程中的医疗行为存在以下过错：

①术前评估及术前准备不充分。被鉴定人廖某某属高龄（78岁），存在高血压、多种肺部慢性疾病（如慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张症等），凝血功能检查（2017年5月14日）示凝血时间稍延长，为高危病人，医方在进行纤支镜检查时应充分考虑上述危险因素，权衡利弊，做好术前风险评估及术前准备（如防止意外出血所应的抢救措施、备血等）。

②对结核病侵蚀支气管及血管的认识不足。支气管内膜结核是出血常见的继发症，且血管转移为结核杆菌的常见传播途径。纤支镜术中可见支气管腔内新生物，应予以高度注意，并考虑支气管内膜结核及可能存在血管浸润等，并视情况做好纤支镜并发症的预防处置。

③抢救措施不到位。纤支镜检查发现大出血时，除负压吸引、按压止血部位、应用凝血酶等措施外，应及时开放静脉通道，增加止血措施力度（止血药）、扩容及输注血制品等。

4、医方已行纤支镜检查术前告知，且被鉴定人廖某某已签署告知书。另根据尸检报告，被鉴定人廖某某自身存在支气管结核累及血管，增加了纤支镜检查风险，导致纤支镜活检时出现血管破裂、大出血，在临床诊疗中较少见，为医方的减责因素。

某C 鉴定中心作出如下鉴定意见：某A医院对被鉴定人廖某某的诊疗行为存在术前评估及准备不充分、对疾病病变认识不足及抢救措施不到位的过错，该过错与被鉴定人死亡后果存在因果关系。结合被鉴定人自身病情特点及病历资料，综合分析认为医方医疗过错参与度为D级（参与度系数值41%～60%），建议参与度为60%。

三、 法院判决：

某A医院于判决生效之日起十日内，一次性赔偿廖某某家属各项经济损失共计117625.1元；

某A医院于判决生效之日起十日内，一次性赔偿廖某某家属精神损害抚慰金3万元；

四、 律师点评：

从本案的鉴定意见来看，个人认为意见值得进一步斟酌，对于医院的技术手段应做评估，特别是做了两次支纤镜，术后出血的风险应更高，术中操作应更加谨慎，不应强求支纤镜一定能取到检材，医方应充分认识到术后出现取材部位出血，将导致患者死亡的损害后果。个人认为倾向于定义医源性损伤，医方负主要责任为妥。而且从医院的答辩来看，更能看出问题，支纤镜一般在合规操作下不会出现大的问题，而出现问题，也能更进一步映衬操作的问题。