未行尸检导致医疗鉴定无法进行的责任划分问题

未行尸检导致医疗鉴定无法进行的责任划分问题

湖南银联律师事务所  张志强

一、诊疗经过：

2014年2月14日凌晨4时22分许，廖某某前往某A医院急诊治疗，病历记载”发烧、呕吐2天”，经验血后诊断为急性咽炎（胃肠型感冒）”，给予退热及消炎针水、药物治疗，经治疗后廖某某于2014年2月14日7时多出院。当天早上9时许，廖某某再次前往被告某A医院急诊治疗，病历记载：患者十分钟前出现四肢抽搐，口吐白沫，鼻腔粉红色泡沫痰，无二便失禁，4小时前因发热于我院抗炎对症治疗”，急诊诊断：抽搐查因”，抢救记录：经上述抢救病人无缓解，二线值班医生王某建议立即上级医院治疗”，停止抢救时间：2014年2月14日9时30分”。会诊记录单记载：患儿病情危重，反复向患者家属交代病情，患儿预后差，建议转某B医院就诊，家属表示了解病情，同意转院，临转院之前，再次追问家属患儿有否颅脑外伤史，家属诉于8:30左右，患儿于自家洗手间有摔伤史，摔时后脑着地，摔后无意识不清、昏迷、无头痛，无恶心、呕吐，无头面部流血等”。院前急救护理单显示，出车时间：2014年2月14日9时35分，到达现场时间：2014年2月14日10时5分，初步诊断：抽搐查因，患者送院前及途中情况：神志清楚。危重病人转诊交接记录本显示，交接时间：2014年2月14日10时08分，诊断：抽搐查因。某B医院病历记载：患者发热2天，今早不慎摔倒，后枕着地，伤后出现抽搐，急诊送往某A医院，为进一步诊疗转送我院”。10时05分，某B医院向廖某、刘某某发出《病危、病重通知单》。10时50分，廖某某死亡，某B医院出具《死亡医学证明书》，记载致死的主要疾病诊断：1、颅内出血；2、抽搐查因：①脑疝？②颅内感染？3、中枢性呼吸循环衰竭；4肺出血。11时40分，廖朋在《尸体解剖知情同意书》上签名，该同意书记载7项打勾项目：1、为了进一步确定诊断和死亡原因，应进行尸体解剖。2、在死者生前未对尸体的处分作出明确处理意见的情况下，根据有关规定，患者死亡后，家属有选择对尸体的处分权。3、根据《医疗事故处理条例》规定，患者死亡后，不能确定死因或对死因有异议的，尸解应当在患者死亡48小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。4、尸体解剖后尸体的体貌虽经修复，但仍会有所损坏。即使做了全面系统的尸体解剖和病理检查，但仍有可能不明确诊断及死因。5、患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间并报送殡葬部门。6、未及时尸检，将影响死因的判断。7、尸检在具备资格的机构进行。患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共7项）内容，经慎重考虑，我同意接受尸体解剖，选择在机构进行，并愿意承担相应的风险及费用。其中机构前为空白，双方均确认未实际选定机构进行解剖。当日，因发生争议，廖某、刘某某还填写了《某市某B医院病历复印申请单》，申请复印了廖某某的相关病历。2014年2月26日，廖某某尸体被火化。

廖某某在某A医院治疗产生医疗费219.5元，在某B医院治疗产生医疗费939.1元。

二、司法鉴定情况：

本案审理过程中，某B医院、某A医院均申请进行医疗损害鉴定，法院遂委托中山大学法医鉴定中心就某B医院、某A医院在对患儿的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果间的因果关系及过错参与度进行检验鉴定。2014年11月17日，某大学法医鉴定中心出具答复函：廖某某未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。之后法院又委托某X司法鉴定所进行该项检验鉴定。2015年1月27日，某X司法鉴定所出函：经本所鉴定专家审查所有病案材料，认为由于患者未行死亡原因鉴定，死亡原因不明确，不具备进行医疗损害案件鉴定的基本条件，故本案不予受理。2015年2月8日，廖某、刘某某出具一份《关于认可﹤死亡医学证明书﹥的意见》，表示认可《死亡医学证明书》记载致死的主要疾病诊断。

三、法院审理情况：

关于某B医院的责任问题。廖某某在接受某B医院治疗过程中死亡，且死因不明，某B医院作为专业医疗机构，在明知患者家属对患者死亡原因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，更应妥善处理，而不能仅以死者家属签署了《尸体解剖知情同意书》作为免责事由，且某B医院并无证据证明其向患者家属详细讲解了《尸体解剖知情同意书》上载明事项，也没有向患者家属明确尸检时间、机构及将《尸体解剖知情同意书》副本留存于患者家属处。由于某B医院未尽到以上合理必要义务，足以造成患者家属对尸检时间及机构形成错误认识。同时，由于患者家属已在《尸体解剖知情同意书》签名确认，表明其解决纠纷的态度积极，在此情形下某B医院更应穷尽所有途径主动与患者家属联系沟通，积极争取患者家属配合进行尸检，但其却怠于履行责任，消极对待尸检，对未能通过尸检查明死因也存在一定过错。责任程度20%，判令某B医院赔偿192204.54元。

 二审双方上诉，二审法院认为《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。该条第三款规定：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。条文的主语是医患双方当事人”，由此可知尸检的主体应是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任，而非某B医院所主张的仅系患者家属一方的责任。该条第三款拒绝或者拖延的一方……”的表述也证实了这一点，因如仅系患者家属的责任，直接表述为患者家属拒绝或拖延的……”即可，无需规定为拒绝或拖延的一方……”。根据上述分析，本院认为，在医院和患者家属对死因有异议的情况下，院方的义务应当包括但不限于：1、书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行明确解释、说明；2、提供尸检机构的名册和联系方式；3、协助患者家属选定尸检机构；4、通知患者家属缴纳尸检费用，在家属存在缴费困难的情况下，经家属申请，医院应当先行垫付。当然，是否进行尸检最终的决定权在患者家属，一旦家属同意进行尸检，医患双方就有责任相互配合，推动尸检的进行，除非家属改变主意，有拒绝或者不进行尸检的书面表示。之所以认定医院应履行上述2、3、4项义务，系因医方作为专业机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，而患方系遭受不幸的家属，大都是首次经历这类事件，在患者家属表示同意尸检后，于情于理，医方都应积极、主动地协助患者家属选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检的进行。本案中，某B医院已履行告知尸检事宜的义务，在廖某、刘某某明确表示同意尸检后，其并未跟进，而是认为已经尽到了义务，其它事宜均应由家属推进，与院方无关，显然，某B医院对尸检义务的理解存在偏差，未尽到应尽的义务，对于未能通过尸检明确死因，某B医院存在过错。二审认定某B医院责任按40%计算，赔偿患者家属384409.08元。

四、律师点评：

   《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。本案来讲，医疗机构已经告知患者家属进行尸检的必要性和尸检的时间了，但最终仍然承担责任，二审法院根据的是“拒绝或者拖延时间”对主体的认定，拖延或者拒绝的主体不单纯是患者一方，也包括医疗机构一方。在实际处理案件中，笔者也曾经遇到过类似的情况，医疗机构对尸检的问题会进行告知，也会要求患方签字确认，但在实施尸检的过程中，会设置各种障碍，比如不提供病历、不配合提供检验场地、不派员签字或者盖章，导致尸检无法进行下去，因此该案二审法院的认定有一定的现实意义，如果患者一方能证明在签署了尸检同意书后，医疗机构故意拖延或者阻碍尸检的情形，法院应判决承担相应责任。

     但本例的责任判定是有问题的，即使本案的尸检时间超出了七天，一般来讲，只要冷冻条件可以的话，仍然可以进行尸检查明死因，本案在患者没有举证医疗机构有拒绝或者故意拖延的情况下，判定承担40%责任，有违一般的举证责任规则。笔者也能体谅审理法官的心情， 作为痛失家庭幼子的情况下，法院不做出有利患者的评判，其于心不忍。但法律有其严肃性，不能因为同情，而忽视法律的公正性。