病历书写瑕疵判令医疗机构承担赔偿责任自由裁量权不当

病历书写瑕疵判令医疗机构承担赔偿责任自由裁量权不当

湖南银联律师事务所   张志强

背景：对于病历的书写，卫生行政主管部门有相应的规定，主要体现在《病历书写基本规范》里面，但病历的书写牵涉到医疗机构众多的医务工作人员，其出现瑕疵的可能性是很大的，这些瑕疵可能表现在医生与护士的记录不一致、不及时签名、遗失部分病历资料、代签名等，部分人民法院把病历瑕疵视同为伪造病历或者直接推定医疗机构承担赔偿责任，违反了侵权责任的基本法理，严重损害了医疗机构的利益。现就一案例对目前该现象进行说明与批判。

一、 典型案例：

案例一：

常某因晚期妊娠于2016年3月24日在市医院住院待产，入院诊断6胎1产孕40周头位待产、双胎妊娠。入院后化验检查血型为B-RH阴性，医生告知常雪及家属，属罕见血型，产前备血有困难，并建议剖宫产，于2016年3月26日进行剖宫产手术，分娩结束后没等常雪回到病房就发生了产后大出血、休克、昏迷，经子宫次全切手术脱离了危险。经吉林某司法鉴定所伤残等级司法鉴定常某子宫切除构成7级残，继续治疗费用5,000.00元。该案一审医患双方均未申请鉴定，一审驳回患者方的诉讼请求，二审以2016年3月26日《手术记录》记载的“胎盘娩出不完整”与《分娩记录》记载的“胎盘娩出完整”相矛盾，2016年3月31日《病理诊断报告》诊断“胎盘粘连、胎盘植入”与《分娩记录》相矛盾，且2016年3月31日《病理诊断报告》没有记载“住院号（病历号）”医生没有签名，违反《病历书写规范》，常某原始病历有重复拆装的痕迹，根据最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第八条规定“医疗机构存在侵权责任法第五十八条规定情形之一的，人民法院应当认定医疗机构存在过错”，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项规定“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”之规定，应当认定常雪的伤残后果，作为医疗机构的白城市医院有过错，应对常雪的损害后果承担赔偿责任，判令某医院承担315427元元赔偿。

案例二

2016年11月17日，患者曾某某到被告宏某医院内二科入院治疗，初步诊断为：1、慢性肾功能衰竭尿毒症期肾行贫血肾行高血压肾行骨病尿毒症性心肌病心功能Ⅱ级2.2型糖尿病糖尿病肾病ⅴ期3.左大腿肿痛待查：1）糖尿病肌梗塞？2）左下肢深静脉血栓？3）左大腿肌炎？予静滴血栓通改善循环，前列地尔扩血管，继续维持性血液透析每周三次，……皮下注射门冬胰岛素及甘精胰岛素等对症支持治疗。2016年12月5日，曾某某病情突变，经被告抢救无效，于同日08:42分宣告死亡。《都江堰宏某医院居民死亡医学证明（推断）书》载明：致死的主要疾病诊断：1、心源性猝死；2、慢性肾功能衰竭，尿毒症期；3、肾性贫血；4、肾性高血压；5、尿毒症性心肌病。死因推断：心源性猝死。争议焦点就是医患双方封存的病历资料复印件与到医疗机构调取的电脑系统数据库多项内容不一致，法院以此要求求医疗机构承担全部赔偿责任，判令医疗机构赔偿患者43万余元。

二、 法律分析：

病历，作为核心的鉴定材料，在提交医疗损害鉴定前应经医患双方质证。在质证过程中，患方通常会对病历的真实性提出质疑，主张医方篡改、伪造病历以适用侵权责任法第五十八条推定医方有过错。而现实中，医方病历存在不规范或瑕疵的情况却又比较常见，常见的医疗纠见的病历问题总结如下：

　　（1）笔误。如病历记录写错日期，写错床号、页码、年龄等等，一般不会影响对事实的认定

　　（2）化验单粘贴错误。如将A的化验单粘贴在B的病历中，对于B而言，该化验单应排除在证据之外。

　　（3）检查报告或影像资料丢失。如某案中，[10]肾移植手术后数天内的化验单报告均丢失，医方根据电脑中存储的数据补充打印了这些化验单并提交给法庭。这种情况下，补充打印的化验单不是原始病历，仅能为案件审理提供参考，若因此影响事实的认定，将对医方不利。

　　（4）修改、涂改与篡改。按照病历书写规范，有三种情况可以修改病历：一是书写中出现错字；二是实习生、试用期医务人员书写的病历，由合法执业的医师修改；三是上级医师可修改下级医师的病历。但应注意，修改应保持原记录清晰可辨，不得掩盖或去除原来的字迹，否则为涂改，可能影响事实的认定。若改动的内容经证实不客观，则为篡改，可直接推定过错。

　　（5）漏记或记录过于简单。此问题较为多见，如未书写门诊病历；麻醉未记录麻醉药剂量；手术记录简单格式化，对重要情况欠缺描述等。这些情况均会影响对重要事实的认定，导致对医方不利的局面。

（6）事后补签、补记、添加。事后补签包括医生补签和患方补签。医生补签一般不影响对事实的认定。如手术同意书为术中出现并发症后医方与患方补签的，该补签行为不能免除医方术前的告知说明义务，医方仍需承担相应的责任，但并不影响病历的真实性。事后补记通常为抢救急危患者时来不及书写病历，但应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，否则可能涉嫌伪造。事后添加，如手术同意书签订后医方又在其中添加了部分风险告知内容，未经患方再次签名确认，这可能被认定为伪造。

对于病历资料的瑕疵，广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗纠纷司法鉴定若干问题的意见（试行）第六条有最精辟的论述，可以供其他法院参考：病历资料存在下列瑕疵的，应区分情况处理：（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定处理；（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释，致使无法认定诊疗行为有无过错或与损害后果之间是否存在因果关系的，按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条的规定处理；　（三）病历资料虽存在瑕疵，但不足以影响医疗损害鉴定的，可继续进行鉴定，但瑕疵部分不能作为鉴定依据；　（四）病历书写仅存在错别字或未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

综上可见，病历不规范的情形众多，只有伪造、篡改的病历才被认定为不真实，并导致直接推定医方过错的法律后果。但是，不规范的病历可能影响对案件事实的认定，对医方产生不利的诉讼后果。需要指出，在审理过程中，非有充分依据，不得轻易否认病历的真实性，以尽可能保证鉴定的顺利进行。

本案两件案件法院的处理都是非常绝对，对因果关系的评判都采取了过错推定原则，而且推定医疗机构承担全部赔偿责任原则，因为患者本身患有原发疾病，疾病本身就会导致损害，可致残甚至致命，没有医生能绝对保证治愈，这是所谓的“原发病”因素（特殊体质等自身因素也可归于此）。还有一个因素就是“医疗风险”，医疗行为本身就伴随着风险，药物均有副作用，手术难免并发症，这些风险显然非医生所能完全控制。基于此，在考虑医方过错的同时，必须同时考虑患者原发病及医疗风险因素，特别是一些致死率、致残率很高的疾病及手术，通过比较过错医疗行为与原发病及医疗风险对于损害后果的原因力大小来确定赔偿责任比例，同时根据医方过错程度加以调节。推定过错也并非推定承担全部赔偿责任，审理法院仍然应根据具体情况合理确定赔偿比率。