医疗损害纠纷若干疑难问题探讨

                     医疗损害纠纷若干疑难问题探讨

 湖南银联律师事务所  张志强

一、简要诊疗经过：

石某某于2015年3月3日至3月9日在某总医院内分泌专业组住院治疗，其主要诊断为2型糖尿病，其他诊断为糖尿病大血管病变、糖尿病神经病变（重度）、高血压、高脂血症、下肢动脉粥样硬化闭塞症、左侧股浅动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病。3月9日至3月25日，石某某在某总医院转至血管外科专业组住院治疗，其主要诊断为下肢动脉粥样硬化闭塞症，其他诊断为股动脉闭塞、糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病、高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出、腰痛、下肢肿胀。3月17日，石某某被在导管室局麻下行大动脉及右下肢动脉造影，右股动脉球囊扩张，支架成形术。石某某该次住院个人支付医疗费14698.79元。5月4日至9月23日，石某某再次于某总医院血管外科专业组住院治疗。其主要诊断为右股动脉支架内闭塞，其他诊断为右下肢缺血、下肢动脉粥样硬化闭塞症、股动脉闭塞、右股动脉球囊扩张支架成形术后、股浅动脉狭窄、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病、高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染。石某某于5月4日被行大动脉及右下肢动脉造影、右股动脉置管溶栓术，于5月5日被行右侧髂股动脉造影、右股动脉探查取栓、内膜剥脱术，于6月25日、7月3日、7月10日均被行右小腿清创、负压吸引术，于7月16日被行右侧膝上截肢术等。石某某该次住院个人支付医疗费33046.2元。

二、司法鉴定情况：

    石某某申请进行鉴定，鉴定事项为：1.某总医院对石某某的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，和石某某的损害后果是否存在因果关系及责任程度；2.石某某的伤残等级、护理人数、护理期限及后续治疗费。法院依法随机确定某司法鉴定中心为鉴定机构。2016年6月20日，某司法鉴定中心出具法医学鉴定意见书，该鉴定意见书的“分析说明”部分载明：1.2015年3月3日被鉴定人石某某因“发现血糖升高2年”入住某总医院，根据石某某的病史、临床表现、入院查体、辅助检查结果，医方诊断明确，入院后医方给予降糖、改善循环、营养神经等治疗，请血管外科会诊后转入血管外科进一步治疗，符合诊疗常规。2.2015年3月9日石某某转入血管外科后，医方完善相关术前检查，排除手术禁忌症后于3月17日被鉴定人在局麻下行大动脉及右下肢动脉造影、右股动脉球囊扩张、支架成形术，根据被鉴定人病史、临床表现、入院查体、辅助检查及术中所见，医方诊断明确，被鉴定人有手术指征，术后；医方给予祛聚、抗凝、扩动脉、活血、营养神经等治疗，符合诊疗常规。3.2015年5月4日，石某某主因双下肢凉、麻，伴间歇性跛行4个月，静息痛半月再次入住某总医院，根据被鉴定人病史、临床表现、入院查体、辅助检查所见，被鉴定人右股动脉支架内闭塞诊断明确，医方给予溶栓治疗符合诊疗常规。溶栓1日后效果不佳，医方于2015年5月5日急诊在局麻+强化麻醉下对被鉴定人行右股动脉切开探查、取栓、内膜剥脱术，根据被鉴定人的病情变化情况，医方实施了合理的对症处理措施。现有医疗资料显示，2015年5月4日、2015年5月5日医患双方签字确认了介入知情同意书，医方对手术潜在风险进行了告知：术中、术后动脉血栓形成、动脉栓塞、术后动脉再闭塞、术后再次手术可能、截肢可能、再灌注损伤等，医方尽到必要告知义务。4.2015年5月5日术后石某某出现右下肢肿胀、多发大面积水疱、肝功能损害、肾功能进行性恶化等症状，医方给予综合治疗，并分别于2015年6月25日、7月3日、7月10日对其行右小腿清创、负压吸引术，后发现患者右小腿肌肉活力无明显改善，于2015年7月16日全麻下右侧膝上截肢术，术后给予清创换药、祛聚、促进静脉回流、抗炎、抗凝、活血等治疗，符合诊疗常规。5.2015年5月5日术后石某某出现严重肿胀、右小腿及右足感觉减退，医方不能除外骨筋膜室综合征，应及时请骨科会诊，采取有效的治疗方案。后被鉴定人出现较严重的下肢微循环缺血改变情况，多次清创伤口未能愈合，出现进行性肌肉失活，踝关节活动丧失，说明被鉴定人右小腿骨筋膜室综合征可能存在，医方未尽到必要的注意义务。6.审阅鉴定材料，可见某总医院2015年6月25日、7月3日、7月10日、7月15日对石某某实施手术的术后病程记录，但均未见手术记录，且未见7月3日及7月10日手术知情同意书，未尽到必要的注意义务。综上所述，某总医院对石某某的诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与石某某的损害后果之间存在一定程度的因果关系，但石某某2015年5月4日入院时已出现了较严重的微循环障碍，其损害后果与自身病情的发展变化有关，分析原因力大小，鉴定人认为医方的责任程度次要责任为宜。故其鉴定意见为：某总医院对石某某的诊疗行为存在医疗过失，医疗过失与石某某损害后果之间存在一定程度的因果关系，以次要责任为宜；石某某右侧下肢在膝关节以上缺失构成五级残疾，护理期限90日为宜，护理人数1为宜，后期可配置膝离断假肢，使用寿命以生产单位规定为准，实际费用以生产单位售价为准。

三、审判结果：

     某总医院于本判决生效后七日内赔偿石某某医疗费一万四千三百二十三元五角、住院伙食补助费四千七百四十元、残疾赔偿金五万八千元、残疾辅助器具费一千八百四十二元、护理费六千三百元、营养费三千一百五十元、交通费三百元、精神损害抚慰金三万元。

四、焦点问题：

1、残疾用具辅助费的问题：

 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。这个确定了残疾辅助器具费的标准是按照“普通适用器具”，原告一方提交了经某公司门诊诊断，石某某属右大腿截肢（致残），根据假肢分级适配系统的原则，建议装配普通适用型骨骼式大腿假肢，价格为74800元，该假肢使用使命为7年，每年维修保养费约假肢装配价格的5%，初装假肢在公司训练约60天，需1名陪护，每人每天食宿约150元，患者需终身配戴假肢。该公司是专业制备假肢辅助机构，其出具的意见应作为本案的审理依据之一，为了避免诉累，应一并在本案中审理残疾用具辅助费的问题，被告方对原告方提交的证据有异议，可以再次申请鉴定或者提供证据否定原告提交的证据。因此，对于残疾用具辅助费的审理，个人认为一、二审法院存在一些问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条第二款“辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定”、第三十二条“超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具，或者没有劳动能力和生活来源的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年”、第三十三条“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付”均是不赞成残疾辅助器具费以实际产生为准。

2、重新鉴定的问题：

    根据《司法鉴定程序通则》第三十一条 有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受办案机关委托进行重新鉴定：（一）原司法鉴定人不具有从事委托鉴定事项执业资格的；（二）原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的；（三）原司法鉴定人应当回避没有回避的；（四）办案机关认为需要重新鉴定的；（五）法律规定的其他情形。司法鉴定程序通则主要对司法鉴定的资质、回避等事由进行了规定，这也与其是由司法部颁布的相关，而最高人民法院颁布的《民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；　（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”这条除了第一条有可以具体操作的外，其他三条没有可以实际操作的空间，特别是最后最高法又支出，鉴定有缺陷，原则上应通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决，因此，最高法对于法院委托的鉴定，其态度是对重新鉴定的启动是从严的。从本案的事实来看，鉴定的依据和说理还是十分充分的，没有启动重新鉴定的必要。

3、责任比例的确定问题：

   医疗损害司法鉴定,解决的也是多个原因共同作用导致同一损害后果的问题，也即医疗过错参与度问题，利用原因力规则解决共同原因中每个原因所起到的作用大小。医疗过错行为在损害后果中的参与度的影响因素复杂多样，理论上尽可能对医疗过错参与度，即医疗过错行为与损害后果的关联程度进行精确划分。并在鉴定实践中把医疗过错参与度用一个具体的数值来表示，但这个数值并不能理解为一个具体的百分数，而是一个相对合理的参与度范围。我们利用原因力规则判定过错参与度，并把原因力的法律概念转变为过错参与度的技术概念，使医疗过错参与度能较为科学合理地代表医疗过错行为作为原因与患者损害结果之间的关联程度。既便于审判人员的理解，也便于赔偿责任的划分。在医疗损害司法鉴定的因果关系分析及参与度判定中。可以把原因归纳为以下几类:根本原因、主要原因、合并原因、辅助因素、诱因等。并可依据上述具体的原因形式而大致确定其所代表的原因力大小范围，也即关联程度或参与度的大小。

   所谓根本原因，是指与不良后果主要相关的原发性疾病、损伤或造成致命性损害等不良后果的事故或暴力情况。“原发性”是这个定义的关键词，在因果关系分析中，应把握原发性外在因素才是根本原因。对疾病诊疗中存在医疗过失导致死亡、残疾或病情加重。同时应具体分析影响医疗后果的诸多因素之间的关系，以及各因素的主次关系。根本原因的参与度理论值为95%左右，参与度范围90%一100%。主要原因是指引起不良后果的原发性疾病、损伤、中毒或诊疗失。在不良后果的发生过程中，其发生原因及影响因素众多，但不良后果的发生应与原发疾病、损伤或诊疗失误一致。主要原因的参与度理论值为70%左右，参与度范围60%~80%。联合原因也可称为合并原因.是两种或两种以上原因在同一案例中联合在一 起共同引起不良后果的因素。这两个或两个以上的因 素从发生机理方面难以区别其问的因果关系或逻辑顺序，两者共同作用，所起到的作用大小难以区分主次，且单独一个存在时也同样可以导致相同后果，属于并列关系。联合原因中各原因的参与度理论值为 50%左右，参与度范围40%。60%。辅助因素是主要原因以外的因素。疾病或损伤本身不足以致命。诊疗行为中的过错在不良后果发生中起到加重或促进作用。辅助因素与直接导致不良后果的疾病、损伤无关，二者具有相对独立性，但对不良后果的发生具有促进作用。同时存在多种因素与不良后果有关时，对主要原因起到促进或加速作用的情况属于辅助因素。辅助因素的参与度理论值为30%，参与度范围20%~40%。 诱因是诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡或其他不良后果的因素。诱因自身不对机体造成严重损害或致死，但可引起机体一定的应激反应:这些因素对健康人一般不会导致不良后果，对某些重要器官有潜在性严重病变的人，能诱发疾病恶化或引起死亡。诱因的参与度理论值为10%左右，参与度范围5%~15%。