无过错鉴定意见条件下医疗纠纷案件的评判规则探讨

湖南银联律师事务所   张志强

引子：现有的司法条件下，法官依赖司法鉴定意见评判医疗纠纷案件已经成为了主流共识，但是不是所有的医疗纠纷案件都必须有明确的鉴定意见方可进行裁判，很显然有一部分案件结合我们的日常经验或者基本的证据规则即可进行评判，而非要浪费大量的时间或者精力去进行司法鉴定。

一、结果本身说明过错规则：

典型的案件比较好理解，比如截肢手术为左脚，但实际实施的手术为右脚，这个结果本身已经说明了过错本身，这样的过错通过结果本身来说明。但不典型的案件却有的时候不好理解，如实施子宫切除手术切断了输尿管，这样的案件，是否一定需要进行司法鉴定。个人认为在未来建立专业的医事审判法庭，一定是非必要的。实施子宫手术，对于一个具备专业手术技能的外科医生来讲，损伤到输尿管这是不应有的损害，出现这样的损害后果，则应归结于对解剖结构不熟悉或者手术当中不谨慎造成手术部位以外的损害，对于这样的损害后果，同样应以结果本身说明过错来论证过错本身。医方如想要减轻责任，则必须举证证明患方解剖结构异常方可达到减轻责任的目的。

对于结果说明过错规则，一般来讲要具备几个要点：1、正常实施不会产生该后果或者后果的几率极低；2、不存在其他特殊情况，比如解剖变异来减轻医方责任。

但目前对不典型的案件，患者方想通过结果本身说明过错还存在一定的难度，毕竟专业的问题交由专业的人处理是法院处理类似的案件的思路。但未来建立典型的案例制度并对类似的案件同样处理，则是缓解现在司法鉴定资源不足的有效手段，能极大的节省司法资源，比如同样是肠镜检查导致的肠穿孔的案件都参照主要责任的比率进行快速裁判，避免漫长的司法鉴定，节约大量的司法资源，推进人民法院的司法效率重要手段。

二、根据证据规则来确定：

  （一）、谁举证，谁举证的规则：负有举证责任义务的一方拒不举证，则应承担举证不能的后果。比如患者认为医方诊断胆囊炎依据不足进而实施胆囊切除手术存在过错，此时患者方应通过申请鉴定的方式进行举证，以进行明确，如此时患者方拒不申请鉴定，经法院释明后可以据此判决患方败诉。

  （二）、证据溢失规则：医疗损害责任纠纷案件中，比如患者的住院病历丢失，导致鉴定无法完成，则丢失病历方的医院承担败诉责任。这个也是比较容易理解的规则，因为谁的原因导致鉴定无法完成，谁承担败诉责任。但对于丢失部分病历或者部分病历真实性无法确认的案件如何进行裁判，一般的裁判规则是应分析该部分病历的性质是否是关键病历，也即是对医方诊疗行为进行评价必不可少的病历，比如手术病人术后死亡，则手术记录的遗失必定会影响其对手术本身的评价，则手术记录为关键病历，而入院后的一般检验单据或者入院告知书等一般性材料则不会构成关键病历，其对医方诊疗的评价较小。

 （三）、综合评价规则：综合评价规则按照一般理性人的标准去评判，从病历的瑕疵、告知程度以及日常经验出发，评价医方的过错。比如在某案件，医方的病历中对产后婴儿的生存状态前后不一致的描述，存在死婴和活婴两种截然不同的描述，法院对此应认定为活婴，其原因是病历单方保存、医方主观篡改的可能性非常大。

实践中，未行鉴定的医疗纠纷案件还是存在一定的比率，法院在审理类似这样的案件中，不能简单的以谁举证、谁举证来判定案件的输赢，而是应综合的分析，尽可能的使这类案件得到公正的审判。