工伤认定申请书

申请人赵某梅，女，1959年10月2日出生，汉族，住某省某县某村68号

被申请人河北某县某材料有限公司

法定代表人张某，该公司经理。

地址某县某村

请求事项

请求依法认定赵某2012年5月12日因交通事故死亡为工伤。

事实与理由

死者赵某自2009年3月份开始，在被申请人处工作，从事装窑工作，每月工资3000元左右，包吃包住。

2012年5月12日10时59分，赵某骑海尔牌新动力电动车沿装院路由南向北行驶至某村西路段发生交通事故死亡，经某县公安局交通警察大队某公交认字(2012)第121806xx号交通事故责任认定书，认定郝某负此事故的全部责任，赵某无责任。

事后经调查得知，事发当天轮到赵某值班，要为工友出去买菜，故而外出，但在买菜归来途中，赵某发生了交通事故，从交警队事故勘查照片中可看出赵某为工友买回很多菜，故，依据《工伤保险条例》第14条第5款、第6款规定，赵某属于受单位指派，因公外出，在中午上下班途中而发生的交通事故，应属于工伤。因此，请求贵局依法予以认定赵某死亡属于工伤，维护赵某的合法权益。

此致

某县人力资源和社会保险局

申请人：

年月 日

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工伤认定标准

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