律师观点分析

隐瞒肺癌行冠脉搭桥手术，终至患者死亡

患者因冠心病至被告处行冠脉搭桥，术前胸片发现右侧肺门阴影增大，术后多次复查胸片该阴影有逐渐增大趋势，被告向患者隐瞒了该病情。直到一个多月后患者去其他医院复查心脏情况时行胸部D

片检查，被诊断为中心型肺癌并转移，患者才知道。因肿瘤已转移，不能手术，患者于2014年4月12日死亡。

律师分析：被告是北京市著名医院，对于肺门处出现阴影的临床意义应该十分明确，却一而再再而三的向患者隐瞒病情，直到患者出院也没有告诉患者，严重侵害患者的知情权，最终导致患者死亡。

北京市第二中级某某某法院

民事判决书

（2019）京02民终8938号

上诉人（原审被告）：北京大学某某某医院，住所地北京市西城区西直门南大街11号。

被上诉人（原审原告）：徐某某

被上诉人兼徐玉娥之委托诉讼代理人（原审原告）：张某某

二被上诉人之共同委托诉讼代理人：宋丽红，北京雷杰展达师事务所律师。

某某某医院上诉请求：请求撤销一审判决，改判驳回徐玉娥、张庆安的诉讼请求。事实和理由：北京法源司法科学证据鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》依据不足；本案患者对其自我院出院后的身体状况仅提供了外院的CT，只能表明患者有肺部占位病变，至于病变的性质，没有病理检查确认，对于患者当时的症状、体征亦未见病历记录及重要脏器功能的检查化验结果，鉴定意见及一审法院均认定患者为肺癌，且为晚期，明显缺乏依据。即使患者被确诊为肺癌，规范治疗亦应先行心脏手术，再进行肺癌治疗，但患者及家属随后并未积极对占位病变进行规范检查、治疗，完全系自身原因延误诊断和治疗，与我院的心脏手术无关。如按照患者所言，心脏手术前得知患者患有肺癌，就会放弃治疗，则我院的诊疗行为仅与该心脏手术所产生的医疗费有关，而与其后病情发展、死亡之间没有因果关系。

徐玉娥、张庆安辩称，同意一审判决，不同意某某某医院的上诉请求及理由。根据医学文献和诊疗规范，影像学检查是检查肺癌的有效手段，患者在某某某医院住院期间进行了多次影像学检查，病情在发展，但某某某医院未提示患者进行任何其他检查，患者在外院复查时，被告知患有肺癌，使得患者丧失了治疗的机会，而且CT检查可以确诊肺癌。某某某医院未告知患者患有肺癌，耽误了治疗时机，最终导致患者死亡。

一审法院认定事实：2013年11月19日，患者主因“间断心前区疼痛13年余，加重8天”至某某某医院住院治疗，诊断为:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛，三支病变，心界不大，窦性心律，心功能Ⅱ级(NYHA分级)；2、高血压病(3级，极高危)；于2013年11月27日行“单侧乳内动脉—冠状动脉搭桥术”；于2013年12月6日出院，实际住院17天。2013年12月27日患者于外院行胸部DR片检查示右肺门上可见一圆形密度增高影，后经诊断为中心型肺癌，于2014年4月12日死亡，根据河南省内黄县死亡医学证明书记载，死亡原因为肺癌广泛转移。

经徐玉娥、张庆安与某某某医院共同选择确定由北京法源司法科学证据鉴定中心进行上述事项的司法鉴定。2017年7月31日，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认定：某某某医院在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从从法医学技术角度分析为轻微因果关系程度范围。患者死亡后未经尸体解剖检验的责任归属，以及对于患方争议的在知情或明确肺部占位性病变后对患者治疗方案自主选择影响的法律层面评价，需由法庭审理明确。

上述鉴定意见书作出如下分析说明：送检病历资料显示，2013年11月27日医院给予患者行单侧乳内动脉一冠状动脉搭桥术。术前2013年11月20日行心脏三位片检查，报告示双肺纹理增重，未见明显浸润及实变影，双肺门不大，纵隔居中。但本次鉴定复阅该影像片示右肺门影增重，呈高密度影改变。就该影像学片的结果而言临床确诊占位性病变具有困难性，故进一步行胸部CT等检查帮助明确或鉴别病情性质具有诊断学的意义。但病历材料显示医院未予术前进一步检查。此外，病历资料反映，术后医院分别于2013年11月27日、2013年11月29日、2013年11月30日以及2013年12月4日出院前给予四次胸部X线检查，均可见右肺门高密度影，呈增浓、增大趋势，且2013年12月4日胸部正侧位报告单亦记载请结合临床必要时进一步检查。但审查送检病历资料，医院病程中对于患者多次检查所示肺门影增重情况均未予以必要的关注，也未进一步进行胸部CT检查或邀请相关科室会诊，出院时亦未就病变情况告知患者进一步临床检查，对患者右肺占位性病变存在漏诊的情况。

本案患者死亡后未经尸体解剖检验，肺部占位病变缺乏病理学检查资料，其病变具体性质就现有资料难以明确，对本次鉴定评价患者肺部占位病变的临床治疗和预后具有不利影响。可以说明的是，患者2013年12月29日胸部CT显示，右肺门增大，肺门区见软组织块影，边缘不清，密度不均，边缘分叶，具有肺部恶性肿瘤的影像学特点，且已出现气管旁淋巴结转移的情况，提示其病情已呈晚期阶段。此外，从2013年11月20日以来多次影像学检查结果可见，患者右肺门占位性病变呈进展趋势，后续经临床检查明确病变后未能得到有效治疗，病情进展迅速，亦反映其自身肺癌病情具有预后不良的特点。同时，患者自身罹患冠心病、三支病变需要临床给予及时处置，亦对患者肺部占位性病变的预后具有不利影响。

综上所述，某某某医院在对患者的诊疗过程中，对患者肺部占位性病变未予以必要的关注，也未进一步检查及向患方明确告知，存在漏诊的情况，表明医院的诊疗过程中存在过错。虽然至患者临床确诊仅延误1月余时间，但现有资料显示患者肺部病变呈进展快速过程，医院存在的漏诊情况对患者肺部占位性病变的治疗具有一定不利影响，与患者最终死亡结果具有一定因果关系。本次鉴定认为：医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度，从法医学技术角度分析为轻微因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。

诉讼中，徐玉娥、张庆安与某某某医院针对上述鉴定意见发表了质证意见，徐玉娥、张庆安认为：当时患者心脏手术后癌细胞已经转移，放化疗已经没有意义，鉴定意见认定的责任程度过低，医院应该承担同等责任。某某某医院认为：认可鉴定意见认定的责任程度，我院应当在轻微责任的低限程度赔偿责任。我院不认可患者是肺癌，因为到现在没有病理等客观依据，所以不认可我院存在漏诊情况。我院认为患者进行的肺部相关治疗是不规范的，从现有资料上无法看出患者体质已经无法耐受放化疗。法院审查认为，根据相关司法解释规定，某某某法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，徐玉娥、张庆安对鉴定意见持有异议，但是未能提供足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由；现亦不存在上述鉴定意见不能作为本案证据使用的法定情形，故法院对上述鉴定意见予以采纳。从民事权利角度而言，如果某某某医院当时尽到了进一步检查及相应的告知义务，患者及其近亲属在知晓患者相关病情后依法享有选择治疗方式、方案的权利，故某某某医院存在的相关过失侵害了患者及其近亲属的知情权、选择权，应当作为本案认定某某某医院责任程度的考量因素。

一审法院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，某某某医院在对患者的诊疗过程中存在过失，且诊疗过失与患者死亡后果具有轻微程度的因果关系，综合上述法院关于鉴定意见中未予评价分析的相关问题的认定意见，法院酌定某某某医院对法院认定的与本案具有关联性的徐玉娥、张庆安各项合理损失承担承担20%的赔偿责任。法院综合考虑患者死亡时年龄、某某某医院诊疗过失、医疗过失与徐玉娥、张庆安相关损害后果的关联程度等因素酌定徐玉娥、张庆安精神损害抚慰金。综上，一审法院于2019年3月28日判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学某某某医院赔偿徐玉娥、张庆安医疗费9277.65元、营养费1460元、住院伙食补助费170元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）243702.40元、丧葬费10160.40元、处理丧葬事宜支出费用1000元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费3000元，以上合计288770.45元。二、驳回徐玉娥、张庆安的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华某某某共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本院二审期间，某某某医院对一审法院关于患者死亡后未经尸检问题的认定存在异议，认为认定患者死于肺癌依据不足；对于一审法院查明及认定的其他事实，某某某医院并无异议。徐玉娥、张庆安对于一审法院查明及认定的全部事实均无异议。关于患者的死亡原因，死亡证明上明确记载患者死因为肺癌；且虽然患者肺部占位性病变缺乏病理学检查资料明确病变性质，但鉴定单位经查患者病历及影像学资料，结合患者的病情发展情况，综合分析后亦认为患者符合恶性肿瘤的临床表现，且已经呈现晚期肿瘤之特点；某某某医院虽然对患者死因提出异议，认为患者确诊为肺癌依据不足，但未能提供充分的依据及理由，一审法院未采纳某某某医院不认可患者死因为肺癌的主张，本院不持异议。基于此，本院对一审法院查明及认定的事实予以确认。

本案病例经当事人申请，在双方对鉴定检材无异议后，经法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定，该鉴定程序合法，未发现违反法律法规之处，本院对鉴定意见书的效力予以认定。

综上所述，某某某医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华某某某共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。