”无证焊工”高空坠伤：20万理赔僵局如何破局？

律师观点分析

一、案件经过

2025年，张三（化名）在四川省成都市温江区某工地从事焊工作业时，从高处坠落受伤，造成人身损害。张三所属用人单位为其在中国平安财产保险股份有限公司广东分公司投保了相关人身保险。

事故发生后，张三向保险公司申请理赔。保险公司经调查发现：

• 张三从事焊工特种作业，但未取得特种作业操作证书

• 事故发生时，安全防护措施是否到位存疑

据此，保险公司以"无特种作业证"及"未采取安全防护措施"为由拒绝全额赔付。张三遂将保险公司诉至成都市温江区人民法院。

一审法院判决保险公司承担赔偿责任，保险公司不服，向成渝金融法院提起上诉，请求撤销原判、驳回全部诉讼请求。

二、判决结果

2025年9月28日，经成渝金融法院主持调解，双方达成调解协议：

向佳宁律师作为保险公司委托诉讼代理人全程参与二审程序，在法院主持下推动双方达成调解，避免了案件进一步诉讼风险。

三、案件心得

1. 特种作业"无证上岗"：保险拒赔的高频雷区

本案核心争议在于焊工无证作业是否构成保险免责事由。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，焊工属于特种作业，必须持证上岗。

保险公司一审、二审均坚持：

• 张三无特种作业证书，违反安全生产法规；

• 高空作业安全防护措施不明，增加事故风险；

• 依据保险条款，应免除或减轻保险责任。

启示：建筑、装修等行业雇主投保时，务必核实员工资质；保险公司在承保高风险工种时，应明确约定"无证作业免责"条款并尽提示义务。

2. 从"全拒赔"到"20万调解"：二审策略的灵活转变

本案经历了"一审败诉→二审上诉→调解结案"的曲折过程：

关键转折：二审中，保险公司综合评估诉讼风险、证据瑕疵、社会影响等因素，从"刚性拒赔"转向"柔性调解"，以可控成本化解纠纷。

3. 向佳宁律师的关键作用：专业代理，破局僵局

向佳宁律师作为保险公司二审委托诉讼代理人，在本案中发挥了重要作用：

（1）精准锁定上诉焦点

• 指出一审"未查明安全防护措施"的事实瑕疵；

• 强调"无证特种作业"的严重违规性，为上诉提供坚实法律依据。

（2）诉讼与调解的平衡艺术

• 上诉阶段坚持合理抗辩，维护保险公司合法权益；

• 调解阶段理性评估，避免诉讼不确定性带来的更大损失；

• 最终推动双方以206,332.08元达成和解，较一审可能承担的金额实现有效减损。

（3）程序把控与风险闭环

• 确保调解协议明确"债权债务全部了结"，杜绝后续纠纷；

• 合理分担诉讼费用，降低保险公司成本负担。

向佳宁律师的专业代理，体现了保险诉讼中"对抗与妥协"的智慧——既坚守法律底线，又灵活化解矛盾，最终实现保险公司利益最大化。

四、给企业与保险消费者的建议

对用人单位：

1. 严格用工审查：特种作业人员必须持证上岗，否则不仅面临行政处罚，还可能丧失保险保障；

2. 完善安全培训：高空作业必须配备安全帽、安全带等防护设施，留存书面记录；

3. 审慎选择保险：投保时如实告知工种风险，避免因"未如实告知"被拒赔。

对保险公司：

1. 承保前风控：高风险工种应核查从业人员资质，作为承保条件；

2. 条款设计优化：明确"无证作业""违规操作"等免责情形，并显著提示；

3. 诉讼策略灵活：上诉不是目的，减损才是终点——适时调解有时比"赢官司"更有价值。

结语

本案是一起典型的"特种作业无证上岗+高空坠落"保险纠纷。从一审败诉到二审调解，向佳宁律师以专业能力和诉讼智慧，帮助保险公司在不利局面下实现"止损破局"，既维护了保险合同的严肃性，又以务实方式化解了社会矛盾。

保险诉讼的本质，从来不是"为赢而赢"，而是在法律框架内寻求最优解——这正是专业保险律师的价值所在。